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Dúvidas

A operadora de plano de saúde pode limitar o tempo de internação hospitalar? E em caso de UTI?

Não. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário, conforme súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça. E ainda a lei 9656/98 que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde em seu artigo 12 veda a limitação do período de internação, seja em internação hospitalar seja em UTI, pois somente ao médico assistente cabe prescrever o tempo necessário de internação.

Atrasei o pagamento da mensalidade do meu plano de saúde, a operadora pode impor carência?

Não. A operadora de saúde poderá somente rescindir o contrato, todavia é necessário observar os seguintes requisitos:

O beneficiário do plano deve ser notificado até o 5º dia de inadimplência;

O artigo 13 da lei 9.656/98 proíbe a suspensão ou rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude, ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência.

Cirurgia de reconstrução da mama tem cobertura pelo plano de saúde?

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Sim, o plano de saúde é obrigado a dar cobertura para a cirurgia de reconstrução mamária em razão de câncer de mama, conforme a Lei nº 9656/98. A cirurgia decorrente de mastectomia, seja total ou parcial, é parte integrante do tratamento de câncer ou para retirada de tumores.

Importante mencionar que a reconstrução da mama nestes casos não se trata de mera reparação física ou estética, como a maioria dos planos de saúde alega. 

Saiba mais: Câncer de mama e cirurgia reconstrutora: você sabe quais são os seus direitos?

A cirurgia reconstrutora de mama é necessária à continuidade do tratamento e indispensável ao pleno restabelecimento da saúde da paciente, sendo vedado ao plano de saúde a inserção de cláusula contratual que limite o tratamento do usuário apenas a cirurgia curativa.

Assim, embora seja comum as negativas pelas operadoras de planos de saúde e pelo SUS, o direito à cirurgia curativa e reconstrutora, decorrentes do câncer de mama, tem entendimento jurídico atual e portanto, tem cobertura irrestrita aos pacientes, desde que haja expressa indicação médica de sua realização.

Decisão favorável: Plano de saúde é condenado a custear reconstrução de mamas

 

Cirurgia plástica reparadora após o emagrecimento. Tenho direito pelo plano de saúde?

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Sob a alegação de que o procedimento para retirada do excesso de pele configura tratamento estético, operadoras de planos de saúde não autorizam a cobertura da cirurgia. Justiça tem outro entendimento.

Já é pacífico o entendimento do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que reconhece a obrigação da operadora de plano de saúde em custear integralmente a realização de cirurgia plástica reparadora para a retirada do excesso de pele decorrente de cirurgia bariátrica, desde que prescrita pela equipe médica, sob o fundamento de que o referido procedimento faz parte do tratamento da obesidade.

Leia mais: Direito a cirurgia plástica reparadora pelo plano de saúde

Súmula 97: "Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida havendo indicação médica." 

Súmula 102: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."

Para a maioria dos pacientes que passou por um emagrecimento severo, fazer cirurgia plástica é um complemento importante ao tratamento da obesidade mórbida e fundamental para a qualidade de vida.

 

 

Cobertura obrigatória: quais procedimentos o plano de saúde deve garantir?

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Os planos de saúde devem garantir cobertura para exames, cirurgias e procedimentos médicos que constem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Nos planos firmados antes de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei 9.656/98, existem restrições para a cobertura, tais como, limite de dias de internação, doenças preexistentes e tratamentos de alto custo ou contínuos, além de existirem restrições sobre a cobertura para transplantes, implante de próteses, ainda que inerentes ao procedimento cirúrgico.

ASSISTA: Fique atento: negativas de cobertura dos planos de saúde 

Entretanto, tais negativas de cobertura são vistas como práticas ilegais, pois ferem direitos inerentes ao consumidor, além de existirem inúmeras decisões judiciais favoráveis ao consumidor, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9656/98, por se tratar de uma avença de trato sucessivo, que se renova anual e automaticamente.

A Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória às doenças listadas na CID-10, que é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde. 

Desta forma, os planos de saúde devem custear as terapêuticas prescritas pelo médico do paciente para o tratamento destas doenças. Mas, infelizmente, não é isto que ocorre. Muitas vezes, o beneficiário de um convênio médico recebe diversas negativas abusivas de custeio de seu tratamento.

Depois de anos de trabalho, aposentei-me. Posso continuar no plano de saúde da empresa?

O aposentado que contribuiu por no mínimo 10 anos no plano de saúde da empresa tem direito a continuar como beneficiário do plano de forma vitalícia e nas mesmas condições anteriores à aposentadoria, desde que arque com o pagamento integral da mensalidade do plano após o desligamento.

Se o aposentado contribuiu por menos de 10 anos, é garantido permanecer no plano de saúde, nas mesmas condições, na proporção de um ano para cada ano de contribuição e também deve assumir o pagamento integral da mensalidade.

Contudo, se a ex-empregadora ou o convênio médico não cumprirem as determinações contidas no Art. 31 da Lei 9.656/98, o consumidor poderá pleitear seus direitos junto ao Poder Judiciário.

 

Veja também: Aposentado e demitido permanece no plano de saúde por determinação da Justiça

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É possível portar a carência em qualquer momento?

Não. A portabilidade do plano de saúde sem cumprir novos prazos de carências só é possível no mês de aniversário de seu contrato e no mês seguinte.

Fui demitido, mas gostaria de continuar com o plano de saúde. Isso é possível? Como devo proceder?

Se você contribuiu para o plano coletivo e foi demitido sem justa causa ou se desligou da empresa, você poderá continuar a usufruir do plano pelo período igual a um terço de sua permanência, desde que arque com o valor integral da mensalidade do plano de saúde após o desligamento.

A lei garante um período mínimo de 6 e máximo de 24 meses.

Vale ressaltar que este benefício só será possível se você tiver contribuído no pagamento do plano de saúde junto à empresa empregadora.

Home care tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde?

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Sim, aliás, o que deve ficar claro é que a internação especial em regime de home care não é um desejo do paciente, e sim uma indicação médica, que não prescreve por mero comodismo do enfermo, mas para resguardar a saúde e propiciar o adequado tratamento ao necessitado.

Leia mais: Justiça determina serviços de home care pelo plano de saúde

As negativas dos planos de saúde contrariam a própria indicação médica, isso porque não cabe a operadora escolher o procedimento que será prescrito ao paciente. Assim, deve-se respeitar a prescrição da equipe médica, a qual é a única responsável pelo tratamento indicado.

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, diante de reiteradas decisões, e com o objetivo de uniformizar o entendimento do Tribunal Paulista, editou a Súmula 90 em fevereiro de 2012, que diz: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”

Leia mais: Paciente tem direito a home care pelo plano de saúde

Com isso, a Justiça se torna a principal aliada do consumidor contra as negativas dos planos de saúde, especificamente, quanto aos serviços de home care. Portanto, qualquer cláusula que exclua o tratamento domiciliar ao paciente é abusiva, vez que impede que o contrato atinja a finalidade a que se destina. 

 

Infertilidade: plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento?

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Em análise à legislação vigente, os planos de saúde devem fornecer cobertura integral à reprodução assistida, seja por meio de fertilização in vitro ou por inseminação artificial, sendo abusivo qualquer entendimento em contrário, como forma de garantir ao cidadão o exercício pleno do direito ao planejamento familiar. 

A infertilidade é considerada doença pela CID (Classificação Internacional das Doenças), e há lei federal obrigando a cobertura do planejamento familiar (concepção e anticoncepção). Porém, a legislação que rege os planos de saúde, de 1998, desobriga as operadoras de oferecer a reprodução assistida–apesar de garantir cobertura a todas as doenças reconhecidas pela CID. Ocorre que uma outra Lei (11.935, de 2009) acrescentou à legislação dos planos a obrigatoriedade da cobertura ao planejamento familiar.

"Devem ser oferecidos todos os métodos e técnicas de concepção e anticoncepção cientificamente aceitos que não coloquem em risco a vida das pessoas", diz trecho da lei.

LEIA MAIS: Reprodução assistida tem cobertura pelos planos de saúde

No entanto, uma resolução normativa da ANS de 2010 exclui a cobertura pelos planos de todas as técnicas de inseminação artificial. Os juízes têm usado como base de suas decisões a lei 11.935 e entendido que o planejamento inclui tratamentos de fertilidade, como a inseminação e a FIV. "O fato de uma resolução da ANS excluir os tratamentos não desobriga os planos de arcar com eles."

JUSTIÇA FAVORÁVEL: Justiça obriga planos a pagarem por tratamento de reprodução assistida

Desta forma, já que a legislação garante a mais ampla cobertura ao planejamento familiar, inclusive por meio de instituições privadas, é abusiva a exclusão contratual de cobertura para as técnicas de reprodução assistida.

Oportuno registrar ser de suma importância a orientação do médico para escolha da melhor técnica de reprodução assistida, pois referido profissional é o único apto e responsável para indicação do tratamento, sendo vedada também a intervenção da operadora de saúde na indicação médica prescrita à paciente.

Medicamentos quimioterápicos devem ser fornecidos pelos planos de saúde?

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Sim. Havendo prescrição médica e justificativa do tratamento com a medicação como sendo a mais adequada para o paciente, deve haver o fornecimento mesmo se tratando de medicamentos de alto custo, offlabel, importado ou via oral. 

Contudo, ao solicitar autorização do plano de saúde, pacientes são surpreendidos por negativas baseadas em limitações contratuais de cobertura. Ocorre que as operadoras de planos de saúde elaboram contratos com cláusulas abusivas, limitando o acesso aos beneficiários meios mais modernos de tratamento em razão do elevado custo.

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A negativa baseada na não inclusão do tratamento no Rol da ANS distorce a finalidade do próprio rol exemplificativo que constitui referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória, representando, portanto, o patamar mínimo de cobertura que o plano deverá oferecer.

Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo, firmou entendimento que as negativas dos planos de saúde em relação aos tratamentos oncológicos, sob a alegação de serem experimentais, são abusivas e não devem prosperar, pois se houver expressa indicação médica, não poderá prevalecer a negativa do custeio ou fornecimento de medicamentos quimioterápicos.

Posicionamento pacificado do TJ/SP, expresso na Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

JUSTIÇA FAVORÁVEL: Pacientes buscam na Justiça direito a medicamentos importados

Meu plano de saúde descredenciou médicos, hospitais e laboratórios de minha confiança. Como faço para continuar meu tratamento?

A Lei 9.656/98 permite o descredenciamento de um prestador se houver a substituição do hospital por outro equivalente e desde que haja comunicação aos consumidores e Agência Nacional de Saúde Suplementar, com 30 (trinta) dias de antecedência. Se a substituição ocorrer por iniciativa da operadora, durante o período de internação do consumidor, a continuidade do tratamento é garantida até a alta hospitalar. 

Para apuração de equivalência dos prestadores, a substituição só poderá ser efetivada após a observância dos seguintes critérios:

I - mesmo tipo de estabelecimento, conforme registro do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES;

II - mesmos serviços especializados, conforme registro do prestador no CNES;

III - localização no mesmo município:

a) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador no mesmo município poderá ser indicado prestador em município limítrofe a este;

b) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador nos municípios limítrofes poderá ser indicado prestador na Região de Saúde à qual faz parte o município.

Os planos de saúde costumam negar cobertura a tratamentos que não estão disponíveis em sua rede credenciada, mesmo quando existe a cobertura contratual para a doença que demanda esses tratamentos. 

Leia mais: Planos de saúde terão que substituir prestadores descredenciados

Essa atitude é contrária ao Código de Defesa do Consumidor, além de impedir que o contrato firmado entre as partes atinja sua finalidade, ou seja, a de garantir uma adequada prestação de serviço de saúde ao consumidor.

Se o contrato prevê a cobertura para determinada enfermidade, o plano de saúde deve fornecer ao seu beneficiário todo o tratamento médico que lhe foi indicado. E, se não possuir em sua rede credenciada recursos ou técnicas que proporcionem ao paciente o adequado tratamento, deve arcar com as respectivas despesas fora de sua rede ou reembolsar o paciente, mesmo quando o tratamento é feito fora da área de abrangência contida no contrato.

Este importante entendimento já se consolidou nos tribunais, tendo, inclusive, o Superior Tribunal de Justiça decidido que o paciente não pode deixar de receber o tratamento com a técnica mais moderna no momento em que a doença, coberta contratualmente, acomete o conveniado.

Diante disso, qualquer descumprimento dos requisitos exigidos na Lei, o consumidor deve comunicar a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Não obtendo êxito na esfera administrativa, a Justiça resguardará seus direitos.

O plano de saúde pode reajustar a mensalidade de quem tem 60 anos ou mais?

Não. O art. 15, §3º, do Estatuto do Idoso dispõe que é vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. Cabe, inclusive, ação judicial para que os reajustes sejam anulados,  bem como para que os valores pagos a partir da vigência do Estatuto do Idoso sejam restituídos, com correção monetária. 

O que é portabilidade de carências?

A portabilidade de carências é a possibilidade de o beneficiário do plano mudar de plano ou operadora sem precisar cumprir novos períodos de carência.

Existem requisitos para que seja realizada a portabilidade e no próprio site da ANS o indivíduo consegue verificar estes requisitos.

O que faço se a operadora cancelar o meu contrato de plano de saúde?

Segundo a Lei dos planos de Saúde, com relação aos planos contratados a partir de 1999, as operadoras só podem rescindir ou suspender os planos em duas hipóteses: (i) por inadimplência por mais de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou  não, ao longo de um ano, e se for notificado até o 50º dia de inadimplência; (ii) por fraude.

Os planos contratados antes de 1999 não possuem regra específica. Assim, o consumidor deve ficar atento, e verificar se o contrato impõe alguma regra abusiva.

Os planos coletivos permitem à operadora a rescisão unilateral do contrato, ou seja, independentemente da concordância do cosumidor. A ANS determina que o cancelamento, nos contratos coletivos, só pode ser realizado na data de aniversário do contrato.

A Justiça tem decidido, na maior parte das vezes, em favor dos consumidores que se sentem lesados com o cancelamento unilateral do contrato.

Passei por consulta com um médico não credenciado e a operadora se negou a cobrir os exames e procedimentos necessários, ela tem este direito?

A negativa é ilegal, pois é vedado à operadora de saúde negar autorização para realização do procedimento exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora, conforme dispõe a resolução 8  do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar) em seu artigo 2º, inciso VI. 

Posso mudar de plano de saúde sem ter que cumprir nova carência?

Sim, é possível que uma pessoa mude de plano sem ter que cumprir novos períodos de carência. Isso pode se dar dentro da mesma operadora ou até mesmo de outra.

Preciso cancelar meu contrato de plano de saúde, o que devo fazer?

Para cancelar o contrato, basta que o consumidor entre em contato com a central de atendimento do plano. É recomendável, porém, que o cancelamento seja solicitado por escrito à operadora, mediante protocolo (pessoalmente), ou envio de correspondência à com aviso de recebimento (AR).

Próteses e órteses devem ser cobertas pelos planos de saúde?

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Sim. As próteses e órteses, que integram necessariamente o procedimento cirúrgico, deverão ser custeadas pelo plano de saúde. 

Para os contratos “novos”, firmados já na vigência da Lei dos Planos de Saúde, somente se permite a exclusão de órteses e próteses, se não estiverem ligadas ao próprio ato cirúrgico (artigo 10, inciso VII).

No entanto, segundo o entendimento dos nossos Tribunais, mesmo nos contratos anteriores à Lei 9.656/98, a obrigação de cobrir tais materiais é a mesma, pois tal exclusão é abusiva e afeta o equilíbrio contratual, a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

Leia mais: Exclusão de próteses e órteses

Se determinada cirurgia ou procedimento médico é coberto pelo plano de saúde e, se para o sucesso deste tratamento, faz-se necessário o uso de uma órtese ou de uma prótese, sua exclusão é abusiva em sua gênese, pois impede que o contrato atinja seu próprio objeto.

 

Quais os cuidados que devo tomar para escolher o plano para o qual vou portar carências?

Para portar carências de uma operadora de saúde para outra, é necessário analisar cautelosamente alguns critérios, os quais, se deixados de lado, podem comprometer a garantia do atendimento desejado em caso de necessidade.

É importante ressaltar que a portabilidade somente ocorre entre planos equivalentes, de mesma abrangência e faixa de preço do prêmio, devendo selecionar-se um plano de destino compatível com o de origem, a partir da consulta disponível no Guia ANS. Deve-se consultar, ainda, se a operadora de saúde possui registro na ANS e se existe algum impedimento financeiro que possa comprometer o prosseguimento do contrato do plano de saúde.

O consumidor deve ficar atento também quanto ao cancelamento ou suspensão de comercialização dos planos de destino, mediante consulta do registro do plano perante a ANS, além de observar a cobertura assistencial e a rede credenciada oferecidas.

Antes de aderir a um novo plano, é necessário que o consumidor avalie as características destes e suas necessidades. Para não correr riscos desnecessários, deve-se analisar o contrato, verificando os prestadores, a rede credenciada e a abrangência, pois, uma vez feita a portabilidade, o consumidor somente terá nova oportunidade após dois anos.

Quais são os procedimentos de planejamento familiar que os planos de saúde são obrigados a cobrir?

Procedimentos de planejamento familiar consistem num conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. Os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos de planejamento familiar como vasectomia, laqueadura de trompas, bem como aplicação de Dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal ou não hormonal para contracepção. Cumpre esclarecer que tais coberturas estão previstas no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS, sendo que qualquer negativa dos planos de saúde quanto a tais procedimentos é abusiva.

Quais são os reajustes legais existentes e quais as regras aplicáveis?

Há 3 tipos de reajustes, quais sejam:

- Reajuste anual, que ocorre em virtude da data do aniversário do contrato;

- Reajuste em razão da mudança da faixa etária; e

- Reajuste por sinistralidade, decorrente da existência de sinistros (Aplicável apenas nos contratos coletivos).

Em relação aos aumentos anuais, nos planos familiares ou individuais, as operadoras dos planos de saúde devem obedecer o índice máximo autorizado pela ANS.

Quanto ao reajuste por faixa etária, os contratos devem prever todas as porcentagens de reajuste por faixa etária.

Aqui, vale uma observação, o referido reajuste é proibido em relação ao consumidor que completar 60 anos, pois incide o Estatuto do idoso, que proíbe a cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

Já o reajuste por sinistralidade também é permitido em contratos coletivos. Entretanto, é necessário observar se esse reajuste está previsto, de forma clara e adequada, nas condições gerais do contrato, sob pena de serem considerados ilegais. Além do mais, esse reajuste não pode ser aplicado de forma indiscriminada, a ponto de transferir ao consumidor o risco assumido pela seguradora.

Qual é o procedimento para portar carência?

A portabilidade é o procedimento que permite trocar de plano de saúde sem o cumprimento de prazos de carência ou cobertura parcial temporária no plano a ser contratado com outra operadora. Para portar carência de um plano para outro, o consumidor deve estar adimplente junto à operadora de origem. Em seguida, deverá encaminhar os documentos exigidos para a operadora de saúde com a qual deseja contratar o plano novo, mediante a entrega dos seguintes documentos: cópia dos 3 últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde atual e o comprovante de permanência por pelo menos 2 anos no plano de origem, ou por pelo menos 3 anos, caso tenha cumprido a cobertura parcial temporária (CPT) ou nos casos de doenças e lesões preexistentes.

A operadora de saúde tem um prazo de 20 dias para analisar a documentação do consumidor e, caso não se manifeste, presume-se aceita a portabilidade.

É essencial destacar que não se pode cobrar novo valor de prêmio, nem mesmo custos adicionais. O vínculo com a antiga operadora de saúde somente findará a partir do momento em que a portabilidade for concretizada, cujo prazo para início da vigência é de 10 dias. Se o consumidor não atender aos requisitos acima mencionados, a operadora de saúde poderá negar a portabilidade, devolvendo ao cliente qualquer valor que eventualmente tenha recebido.

Qual plano de saúde é mais vantajoso, o coletivo ou individual?

O individual, pois os planos coletivos, embora inicialmente aparentem ser mais vantajosos, com o tempo tornam-se mais onerosos, devido os reajustes por sinistralidade.

Isso ocorre porque os planos individuais submetem-se a um maior controle da ANS, que regula os reajustes aplicados e proíbe a rescisão unilateral, a qualquer tempo, injustificadamente.

Entretanto, em relação aos planos coletivos, a ANS é omissa no que se refere ao reajuste e à rescisão unilateral, isso faz com que muitas operadoras de planos de saúde se aproveitem, e onerem demasiadamente o consumidor.

Quando contratar um plano de saúde, quais são as medidas que devo tomar para evitar a chance de ser lesado?

Primeiramente, verifique se a operadora possui registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, e o índice de reclamação quanto a ela. Esta informação pode ser encontrada no site da ANS, clique aqui.

É importante que esteja claro no contrato as coberturas e exclusões, a rede credenciada e as carências que deverão ser observadas.

Ao escolher a modalidade do plano de saúde, leve em conta não apenas os benefícios, mas também a contraprestação, pois alguns planos, como os planos coletivos, aparentam inicialmente serem benéficos, entretanto, os reajustes que incidem sobre ele são mais onerosos do que nos planos individuais e familiares.

Analisem os tipos de reajustes previstos nos contratos, pois se o contratante é idoso, não é permitido o reajuste por faixa etária, ante a proibição disposta no Estatuto do Idoso.

Se o plano de saúde não aceitar um consumidor idoso ou com doença preexistente, é correto perante a Lei? O que devo fazer se isso acontecer?

As operadoras de plano de saúde não podem se recusar a aceitar o consumidor idoso ou aquele com doença preexistente, sob pena de infligir às leis que protegem o consumidor, como a Constituição Federal, o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde. (Art. 3º, IV da CF; art. 39, IX do CDC, art. 14 da Lei 9.656/98 e Súmula 19 da ANS).

Se o plano de saúde recusar o seu ingresso, pode-se fazer uma reclamação perante ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar ou no PROCON.

Se persistir na negativa, o consumidor pode buscar o auxílio do Poder Judiciário para obrigar a operadora a disponibilizar o acesso ao serviço. Isso só vale para as operadoras que colocam no mercado de consumo o serviço.

Tenho plano familiar e quero sair dele, porém, os outros usuários não. Isto é possível?

Sim é possível, os demais membros da família continuam com o plano, inclusive caso tenha interesse pode mudar para outro plano e portar as carências e ainda toda a família pode sair e portar as carências também.

Transplantes: quais são cobertos pelos planos de saúde?

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Atualmente, os transplantes cobertos pelos planos de saúde são: de rim, de córnea e de medula óssea, tanto o autólogo, quanto o alogênico, ressaltando-se que todas as despesas inerentes ao procedimento, inclusive com os doadores vivos, deverão ser cobertas pelo plano de saúde.

No entanto, os demais transplantes que não são de cobertura obrigatória deverão igualmente ser cobertos pelo plano de saúde, uma vez que a negativa de suas coberturas é abusiva e fere o Código de Defesa do Consumidor, assim como a Lei 9.656/98, que garante aos consumidores a cobertura dos tratamentos para todas as doenças listadas pela OMS (Organização Mundial da Saúde).

Desta forma, para realizar transplante que não conste da cobertura obrigatória, é necessário que o consumidor busque auxílio junto ao Poder Judiciário.

Tratamento multidisciplinar para portadores de autismo deve ser coberto pelo plano de saúde?

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Os pacientes portadores de transtorno do espectro autista demandam tratamento multidisciplinar com profissionais especializados, tais como, psiquiatra, neurologista, psicólogo, psicopedagogo, fonoaudiólogo, fisioterapeuta e terapeuta ocupacional. Referidas sessões são realizadas por um longo período e sem previsão de alta médica.

A legislação atual garante cobertura de diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, no entanto, as operadoras de planos de saúde limitam o acesso do paciente a algumas técnicas, sessões ou não permitem a realização de todas as especialidades imprescindíveis à evolução do beneficiário. 

Essa postura abusiva dos planos de saúde tem sido rejeitada pelo Poder Judiciário, que tem deliberado em favor dos pacientes, a fim de obterem o tratamento médico adequado, sem limitação na quantidade de terapias necessárias. Portanto, qualquer restrição que se faça ao tratamento multidisciplinar do portador de transtorno do espectro do autismo se mostra abusiva, pois contraria a legislação vigente.

Tratamento psiquiátrico tem cobertura pelo plano de saúde?

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Sim, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde), tais como transtornos mentais e comportamentais. 

Por conseguinte, os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento médico relacionado à doença de Alzheimer e de Parkinson, esquizofrenia, transtornos de humor, como o afetivo bipolar, além dos transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa.

A terapêutica destas enfermidades demanda diversos e extensos períodos de internação em clínicas ou hospitais especializados, razão pela qual a Lei 9656/98 veda a interrupção da internação hospitalar em leito clinico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar por decisão administrativa do convênio médico. 

Inclusive, esse é o entendimento pacifico do Superior Tribunal de Justiça, consoante Súmula n° 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Outra forma velada de limitação do tratamento psiquiátrico é estabelecer a cobrança de coparticipação de 50% (cinquenta por cento) sobre o custo após 30 (trinta) dias de internação.

LEIA MAIS: Limite para internação de dependente químico vira batalha judicial

Portanto, o plano de saúde não pode estabelecer um prazo para o restabelecimento dos enfermos e cabe somente ao médico a indicação do tratamento mais adequado ao seu paciente

Um hospital exigiu cheque-caução para minha internação, isso é correto?

Não. A exigência de cheque-caução é abusiva e crime previsto no Código Penal Brasileiro, conforme artigo 135-A: Exigir cheque-caução, nota promissória ou qualquer garantia, bem como o preenchimento prévio de formulários administrativos, como condição para o atendimento médico-hospitalar emergencial:

Pena - detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano, e multa. Parágrafo único. A pena é aumentada até o dobro se da negativa de atendimento resulta lesão corporal de natureza grave, e até o triplo se resulta a morte."

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