Aposentados e o direito à manutenção do plano de saúde

O exercício do direito de permanência vitalícia no plano de saúde empresarial poderá ser reclamado pelo ex-empregado aposentado, que, ao decidir-se pela prerrogativa, deverá assumir integralmente o pagamento do prêmio.

Por: Julia Carvalho Fernandes da Silva

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A Lei 9.656/98, responsável pela regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde, confere ao aposentado que, em decorrência de vínculo empregatício, contribuiu para o pagamento da mensalidade pelo prazo mínimo de dez anos, o direito de permanência vitalícia como beneficiário do plano de saúde, nas mesmas condições que gozava durante a vigência do contrato de trabalho, desde que assumido seu pagamento integral .

Tem-se, portanto, que o direito à manutenção do plano de saúde, disciplinado pelo art. 31 da lei acima aludida, abrange o beneficiário que preencha os seguintes requisitos:

- Seja aposentado;

- Tenha contribuído para o plano por pelo menos dez anos em decorrência de vínculo empregatício;

- Opte por assumir o pagamento integral do plano.

Uma vez cumpridos os pressupostos acima, o exercício do direito de permanência vitalícia no plano de saúde empresarial poderá ser reclamado pelo ex-empregado aposentado, que, ao decidir-se pela prerrogativa, deverá assumir integralmente o pagamento do prêmio.

Posto isto, importante traçar algumas considerações. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável por regulamentar o setor, editou a Resolução Normativa nº 279 (RN 279), que dispõe sobre a regulamentação dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, ou seja, que disciplina de forma complementar o direito dos aposentados e demitidos à manutenção nos planos e seguro saúde. 

1. O BENEFÍCIO SE APLICA SOMENTE AOS CONTRATOS CELEBRADOS APÓS A VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98, OU ABRANGE AS APÓLICES ANTIGAS E NÃO ADAPTADAS?

A RN 279 determina em seu art. 3º que, a manutenção da condição de beneficiário aplica-se apenas aos contratos celebrados após 1º de janeiro de 1999, ou que foram adaptados à Lei 9.656/1998.

No entanto, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), pronunciou-se em reiteradas decisões de forma diversa, tendo isto resultado na elaboração de súmula que reconhece a aplicabilidade da Lei 9.656/98 – e por consequência todos seus dispositivos – aos contratos celebrados antes de sua vigência. Vejamos:

Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.

Assim, ainda que o contrato seja anterior à 1º de janeiro de 1999 é possível pleitear o direito ao benefício.

2. A APLICABILIDADE DO ART. 31 SE ESTENDE AOS DEPENDENTES?

Importante também ressaltar que a ANS assegura ao aposentado o direito de manter um ou todos os familiares já vinculados ao plano de saúde antes do desligamento da empresa, desde que este assuma o pagamento correspondente. É possível ainda a inclusão futura de novos dependentes (novo cônjuge e/ou outros filhos).

Ademais, no caso de falecimento do aposentado é garantido aos beneficiários dependentes o direito de permanência no plano de forma vitalícia, mediante o pagamento das prestações mensais, com a exclusão do valor referente à vida do titular.

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3. SE APÓS APOSENTADORIA EU CONTINUAR TRABALHANDO, TEREI DIREITO AO BENEFÍCIO?

É permitido ao beneficiário aposentado a continuidade da relação de trabalho com a empresa estipulante sem que isso afete o direito à permanência vitalícia no plano de saúde, cujo exercício terá início após seu desligamento da empresa (RN 279, art. 22, §1º).

Outrossim, ressalta-se que é vedado ao beneficiário a admissão em outro emprego que possibilite o ingresso em novo plano de saúde, sob pena de extinção do direito (RN 279, art. 26, II).

4. SE EU NÃO CONTRIBUI PARA O PLANO, TENHO DIREITO À APLICAÇÃO DO ART. 31?

Conforme informado alhures, o texto do art. 31 da Lei 9.656/98 confere o direito à permanência vitalícia ao ex-funcionário aposentado que contribuiu para o plano, em razão de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos.

A RN 279 explicita, no inciso I de seu art. 2º, o conceito de contribuição nos termos abaixo:

Art. 2º  Para os efeitos desta Resolução, considera-se:

I – contribuição: qualquer valor pago pelo empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade da contraprestação pecuniária de seu plano privado de assistência à saúde oferecido pelo empregador em decorrência de vínculo empregatício, à exceção dos valores relacionados aos dependentes e agregados e à co-participação ou franquia paga única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou odontológica; 

(grifo e negrito nosso)

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Contudo, diversos foram os debates dentro e fora do Judiciário acerca do que se considera a contribuição exigida pelo art. 31.

Isso porque, não é incomum a existência de beneficiários incluídos em planos de modalidade empresarial em decorrência de vínculo empregatício, que não contribuem diretamente para o pagamento do prêmio.

Acerca disso, é importante esclarecer que, em que pese a existência de entendimento contrário, ainda que plano de saúde tenha sito mantido a cargo exclusivo da empregadora, certo é que o empregado, direta ou indiretamente, contribui para o custeio do seguro saúde, sendo possível interpretar que o pagamento nada mais é que uma modalidade de salarial indireto.

Isso porque as empresas que fornecem planos de saúde se utilizam de tal benefício para diminuir os salários de seus funcionários, o que evidencia seu caráter contributivo.

Por fim, ressalta-se que o benefício do artigo 31 da Lei n.º 9.656/98 é relevante para o ordenamento jurídico como um todo, posto que confere ao idoso uma proteção fundamental no momento em que está mais vulnerável: permanecer no gozo do plano de saúde empresarial, nas mesmas condições de cobertura assistencial que gozava quando da vigência do contrato de trabalho.

Assim, caso a empresa e o plano de saúde não forneçam esta opção, a solução é buscar a Justiça.