Direito a cirurgia plástica reparadora pelo plano de saúde

Já é pacífico o entendimento do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que reconhece a obrigação de uma operadora de plano de saúde em custear integralmente a realização de cirurgia plástica reparadora para a retirada do excesso de pele decorrente de cirurgia bariátrica.

Por: Caio Henrique Sampaio Fernandes

Já é pacífico o entendimento do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que reconhece a obrigação de uma operadora de plano de saúde em custear integralmente a realização de cirurgia plástica reparadora para a retirada do excesso de pele decorrente de cirurgia bariátrica (redução do estômago), desde que prescrita pela equipe médica, sob o fundamento de que o referido procedimento faz parte do tratamento da obesidade.

Ocorre que, muitos consumidores não sabem que o poder judiciário vem entendendo, em recentes decisões, que a realização de cirurgia plástica reparadora para retirada do excesso de pele não precisa ser, necessariamente, em decorrência da cirurgia bariátrica.

Com isso, devido aos inúmeros tipos de dietas existentes, a qualidade dos tratamentos nutricionais visando à mudança dos hábitos alimentares, ao aumento da procura da prática de exercícios físicos pelos brasileiros, em especial os paulistanos , tudo isso alinhado, fez com que a população obesa conseguisse uma redução de peso significativa, sem que houvesse a necessidade de uma intervenção cirúrgica para redução do estômago.

No entanto, mesmo que a redução de peso seja em decorrência de um tratamento nutricional e físico, ainda assim, devido a significativa perda de peso o paciente ganha um excesso de pele, no abdômen, nos braços, nas mamas, nas coxas, sendo indicado pelo médico, como extensão do tratamento de emagrecimento, a cirurgia plástica reparadora, a fim de que não haja desproporcionalidade entre pele, gordura e músculo, evitando assim, futuros problemas clínicos e psíquicos.

Todavia, o segurado ao procurar sua seguradora para que autorize o procedimento para retirada do excesso de tecido epitelial, recebe a negativa para tal procedimento, sob o fundamento de exclusão contratual, pois entende a seguradora que a referida cirurgia possui caráter estético.

cirurgia reparadora bariátrica

Felizmente, não é esse o entendimento dos nossos julgadores, podemos citar como exemplo, o processo n° 0014779-10.2012.8.26.0011 da 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, SP, o caso refere-se a uma paciente segurada que conseguiu perder 40 quilos através de um tratamento nutricional, no período de um ano, sem que houvesse a necessidade da cirurgia bariátrica. No entanto, em decorrência do seu tratamento de emagrecimento, houve um significativo excesso de pele, causando inúmeros transtornos físicos e psíquicos para a paciente segurada.

Sendo assim, com a devida prescrição médica, a paciente segurada procurou sua operadora para que fosse autorizado o procedimento de retirada do excesso de pele, todavia, a seguradora não autorizou o procedimento, sob a alegação de ser uma cirurgia plástica de caráter estético, possuindo assim exclusão contratual.

Contudo, a julgadora entendeu que se o médico indicou o procedimento, não cabe a operadora decidir se a cirurgia é adequada ou não, conforme se observa do trecho abaixo retirado da decisão do caso em comento:

“(...) Porém, se o médico indicou o procedimento cirúrgico após a análise detalhada do caso da autora, não pode o convênio decidir que ela não é adequada ao caso em tela, e que se trata de tratamento estético, quando na verdade não o é. Ora, embora haja regras, é sabido que cada caso deve ser analisado individualmente, não havendo fórmulas matemáticas no tratamento médico. Por tal razão, a escolha do tratamento é do médico e tão somente dele.(...)”

ação contra plano de saúde

Esse também é o entendimento do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que diante de reiteradas decisões, e com o objetivo de uniformizar o entendimento do Tribunal Paulista, editou a Súmula 97: “Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.”

Nesse sentido, pondera o Código de Ética Médica, no Artigo 16, que prevê: “Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou instituição pública ou privada poderá limitar a escolha por parte do médico dos meios a serem postos em prática para estabelecimento do diagnóstico e para execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente”.

Desse modo, o consumidor se sente mais seguro em buscar um tratamento nutricional, com acompanhamento médico, pois sabe que o judiciário está do seu lado, caso haja alguma negativa que prejudique seu tratamento de emagrecimento.

Pode-se concluir que existindo uma significativa redução de peso, seja através de tratamento nutricional ou cirurgia bariátrica (redução de estomago), que necessite de um procedimento para retirada do excesso de pele, qualquer cláusula que exclua essa técnica que decorre do tratamento de obesidade, sob a alegação de se tratar de um cirurgia plástica de caráter estético, é abusiva, vez que impede que o contrato atinja a finalidade a que se destina.