Exclusão de próteses e órteses

Se determinada cirurgia ou procedimento médico é coberto pelo plano de saúde e, se para o sucesso deste tratamento, faz-se necessário o uso de uma órtese ou de uma prótese, sua exclusão é abusiva em sua gênese, pois impede que o contrato atinja seu próprio objeto.

Por: Rafael Robba

O Poder Judiciário, de tempos em tempos, recebe uma leva de demandas decorrentes de exclusões, por parte dos planos de saúde, para atendimento de determinadas doenças ou tratamentos. Essas questões costumam ser apaziguadas pelo Superior Tribunal de Justiça e inseridas voluntariamente na formação ou na execução dos contratos.  

Parece ser este o rumo que toma a questão das cláusulas de exclusão de cobertura para órteses e próteses, presente nos contratos de planos de saúde, principalmente aqueles celebrados antes da vigência da Lei 9.656, de 1998 (Lei dos Planos de Saúde). 

Para os contratos “novos”, firmados já na vigência da Lei dos Planos de Saúde, somente se permite a exclusão de órteses e próteses, se não estiverem ligadas ao próprio ato cirúrgico (artigo 10, inciso VII).

No entanto, segundo o entendimento dos nossos Tribunais, mesmo nos contratos anteriores à Lei 9.656/98, a obrigação de cobrir tais materiais é a mesma, pois tal exclusão é abusiva e afeta o equilíbrio contratual, a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

O artigo 424 do Código Civil considera que, “nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.”

A razão de ser dos contratos de planos de saúde consiste em garantir ao beneficiário, mediante pagamento prévio de determinada quantia em dinheiro, a certeza da efetividade da assistência no exato momento em que ocorrer a doença.

Neste sentido, se determinada cirurgia ou procedimento médico é coberto pelo plano de saúde e, se para o sucesso deste tratamento, faz-se necessário o uso de uma órtese ou de uma prótese, sua exclusão é abusiva em sua gênese, pois impede que o contrato atinja seu próprio objeto.

No Estado do Rio de Janeiro, esta questão foi sepultada pela Súmula nº 112, editada pelo Tribunal de Justiça Fluminense: “É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como “stent” e “marcapasso”. (TJRJ – Súmula da Jurisprudência Predominante nº 2006.146.00003 – Rel. Des. Maria Henriqueta Lobo).

Ao oferecer um plano de saúde, a empresa destaca os tratamentos que serão disponibilizados ao beneficiário, criando no consumidor a legítima expectativa de cobertura integral para aqueles procedimentos previstos contratualmente. 

Assim, ao fraudar a expectativa que ela mesma criou no consumidor, negando a cobertura de determinada órtese ou prótese inerente ao procedimento previsto em contrato, a operadora de plano de saúde está deixando de cumprir uma obrigação contratual em razão da inobservância da boa-fé objetiva, prevista no artigo 422 do Código Civil.

Segundo a lição de Claudia Lima Marques, “Boa-fé objetiva significa, portanto, uma atuação ‘refletida’, que  pensa no outro, no parceiro contratual, respeita-o e respeito os seus interesses legítimos, suas expectativas razoáveis, seus direitos, agindo com lealdade, sem abuso, sem obstrução, sem causar lesão ou desvantagem excessiva, cooperando para atingir o bom fim das obrigações: o cumprimento o objetivo contratual e a realização dos interesses das partes . (g.n.) "

É, ainda,  obrigação da empresa de assistência médica informar ao segurado, de forma clara e objetiva, o que deve ser entendido como prótese, sendo impossível exigir do consumidor, homem médio, o conhecimento da acepção dessa expressão.

Além disso, o artigo 6° do Código de Defesa do Consumidor também defende o segurado contra práticas e cláusulas abusivas, quando uma empresa de assistência médica, agindo com desfaçatez, estabelecer contratualmente o fornecimento de um determinado serviço, e depois oferecer resistência inadmissível para executá-lo.

Diante das reiteradas decisões dos nossos Tribunais sobre o tema, esperamos que esta questão seja, em breve, pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça, que deverá inserir a cobertura de órteses e próteses na execução de todos os contratos de planos de saúde, inclusive aqueles não adaptados à Lei 9.656/98.