Imunoterapia e quimioterapia: o plano de saúde deve cobrir?

Com base nos estudos da comunidade científica, os médicos indicam a terapêutica mais moderna e eficaz para o quadro clinico do paciente oncológico, contudo são surpreendidos por negativas baseadas em limitações contratuais.

Por: Tatiana Harumi Kota

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No Dia Mundial do Câncer, o INCA (Instituto Nacional do Câncer), com o apoio do Ministério de Saúde, lançou a publicação “Estimativa 2018 – Incidência de Câncer no Brasil”.  Segundo dados do Instituto, estima-se, para o ano de 2018, 600 mil novos casos de câncer no Brasil, sendo os mais frequentes câncer de pele não-melanoma (cerca de 170 mil casos novos), próstata (68.220) e mama (59.700). 

Apesar dos desafios enfrentados, a medicina vem trabalhando arduamente para introduzir novos medicamentos quimioterápicos e imunoterapias, que aumentem a expectativa e qualidade de vida dos pacientes e reduzam os indesejáveis efeitos colaterais. 

A Imunoterapia contra tumores promete ser mais um aliado na batalha contra o câncer e tem como objetivo de potencializar o sistema imunológico, estimulando a ação das células de defesa do organismo, com utilização de anticorpos produzidos pelo próprio paciente ou laboratório. O próprio corpo consegue combater o tumor, com a destruição das células doentes e impedindo que se espalhem pelo corpo. 

Com base nos estudos da comunidade científica, os médicos indicam a terapêutica mais moderna e eficaz para o quadro clínico do paciente, contudo são surpreendidos por negativas baseadas em limitações contratuais.   

As principais recusas dos convênios médicos são: off label (fora da bula), importado, experimental (sem registro da ANVISA) ou não incluído no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). 

Os medicamentos off label são aquelas drogas inicialmente registradas na ANVISA para uma determinada doença, mas passam a ser utilizadas para outros tratamentos que não constam na bula. Isso porque o avanço da ciência progride rapidamente, ao passo que a burocracia retarda a aprovação das autoridades competentes. A recusa é considerada abusiva, pois cabe exclusivamente ao médico a escolha da droga mais adequada ao paciente.   

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Já os fármacos considerados importados têm o respaldo da área médica e, normalmente, são registradas no FDA - U.S. Food and Drug Administration, portanto, a alegação de exclusão também não procede e o plano de saúde não pode recusar indiscriminadamente. 

Cumpre destacar que o Rol editado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma lista exemplificativa, atualizada esporadicamente, constitui referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória, assim, a lista não é exaustiva. 

Da mesma forma, a recusa da terapia, sob alegação de experimental, somente terá validade se não houver base científica robusta que comprove sua eficácia.  

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Vale mencionar que os convênios devem colocar à disposição dos beneficiários todas as técnicas disponíveis, inclusive o uso das drogas prescritas pelo médico. O Superior Tribunal de Justiça, então, consolidou o referido entendimento:

“Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido.” (RESP nº 668.216 – SP, Relator: Carlos Alberto Menezes Direito, julgado 15 de março de 2007)

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Na mesma linha de raciocínio, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo posicionou-se favoravelmente ao consumidor e editou as seguintes súmulas nº. 95, 96 e 102:  

Súmula 95: "Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico."

Súmula 96: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento."

Súmula 102: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."

Diante disso, as negativas dos convênios se mostram abusivas, devendo o plano de saúde autorizar e custear o tratamento integral prescrito pelo médico que acompanha o paciente. Com o intuito de coibir as práticas reprováveis, o Judiciário vem repelindo as recusas de fornecimento dos medicamentos mais modernos contra o câncer.