Reembolso de honorários médicos nos limites do contrato

Os consumidores são surpreendidos quando se deparam com o recebimento de valores irrisórios de honorários médicos, uma vez que não conseguem aferir com clareza o critério para definição da restituição, previsto nos contratos dos planos de saúde.

Por: Tatiana Harumi Kota

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A lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, institui a obrigatoriedade de cobertura das despesas referentes a honorários médicos, decorrentes de internação hospitalar. Ocorre que, inúmeros contratos de planos de saúde permitem que o beneficiário se utilize de médicos não credenciados e procedem ao reembolso de honorários médicos nos limites estipulados no contrato.

Todavia, a maneira obscura com que as operadoras têm procedido ao reembolso das despesas a título de honorários médicos tem gerado muita controvérsia, o que impulsionou o aumento de ações judiciais para discussão da devolução parcial dos custos médicos.

O fato é que os consumidores são surpreendidos no momento em que se deparam com o recebimento de valores irrisórios a título de honorários médicos, uma vez que não conseguem aferir com clareza o critério para definição da restituição, previsto nos contratos de plano de saúde existentes no mercado.

Isso porque, basta uma simples leitura das cláusulas que estabelecem os limites de reembolso dos honorários médicos para confirmar que as operadoras não cumprem com o seu dever básico de informação, previsto no Código de Defesa do Consumidor.

Com efeito, muitas vezes, as cláusulas são redigidas de modo a dificultar a imediata compreensão do seu sentido e alcance e aliada às parcas informações disponibilizadas ao consumidor, as operadoras de saúde não esclarecem o critério e parâmetro utilizados para realizar o reembolso dos valores gastos, uma vez que se apoiam em fórmulas obscuras e cálculos genéricos para apurar a importância a ser restituída a titulo de honorários médicos.

Além disso, os convênios com o intuito de justificar a devolução ínfima invocam a existência de uma tabela realizada com base em moeda própria ou uma unidade para pagamento, cujo valor é estabelecido unilateralmente pelos planos de saúde, o que na prática significa que a definição do valor permanece a critério exclusivo das operadoras.

O Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 46, determina que as cláusulas limitativas, como é o caso da restituição dos honorários médicos, devem ser redigidas com destaque, que permitam sua imediata e fácil compreensão.

Daí conclui-se que a falta de transparência nas cláusulas contratuais, aliada à ausência de informação adequada, clara, precisa e a realização aos cálculos genéricos e omissos efetivados no momento do reembolso configuram um abuso praticado pelas operadoras de plano de saúde.

Assim, configurado o déficit informativo constante nas disposições contratuais e consequentemente o abuso perpetuado pelas operadoras de saúde, os Tribunais vêm repelindo o reembolso parcial cometido pelos planos e determinando a restituição integral dos valores gastos a título de honorários médicos.

Patente, portanto, que a abusividade não está na limitação do reembolso previsto em contrato, mas na ausência de informações mínimas que permitam ao consumidor compreender como são realizados os cálculos para definição dos valores dos honorários médicos.