Combate ao câncer: a negativa de cobertura de tratamento e medicamentos por parte do plano de saúde não é o fim da luta

Tribunais revertem com alta frequência as negativas indevidas e abusivas de cobertura de tratamentos e medicamentos por parte dos planos de saúde.

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O diagnóstico do câncer, em suas variadas formas e estágios, é, segundo o senso comum, um dos maiores desafios que qualquer pessoa pode enfrentar na vida. É momento que provoca no doente e em seus familiares uma série de aflições, questionamentos, dúvidas e temores. Trata-se de doença que envolve além do sofrimento em si, elevados gastos aos quais, certamente, a maioria esmagadora dos pacientes jamais poderiam fazer frente.

Para agravar ainda mais esse momento, não é raro os pacientes se confrontarem com negativas de cobertura de medicamentos por parte das operadoras de planos de saúde. Nesses casos, resta, como última alternativa (já que a resolução administrativa, além de demorada, normalmente não ocorre), a via judicial. Felizmente, a jurisprudência solidamente vem decidindo a favor do consumidor nesses casos.

Recentes decisões, como por exemplo o acórdão proferido na Apelação nº 1020211-75.2016.8.26.0100, garantem ser dever do plano de saúde cobrir medicamentos como “PERJETA” e “ZOLADEX” (ou outros similares), imprescindíveis ao tratamento de câncer da paciente. 

Os argumentos utilizados na defesa da operadora de plano de saúde em casos envolvendo pedido de medicamentos para tratamento oncológico no mais das vezes se baseiam na alegação de que o medicamento prescrito pelo médico seria supostamente “off label”; mesmo que fosse o caso, o fato de ser “off label¹” não constituiria de qualquer modo afastamento do dever que a prestadora do plano de saúde possui perante o consumidor de prover os medicamentos prescritos pelo médico responsável. 

Em muitos casos (como neste), o Judiciário não raro considera que a negativa de cobertura dos medicamentos gera dano moral ao consumidor, que é exposto a sofrimento (agravado pela condição de saúde) que ultrapassa um mero dissabor cotidiano. 

Nunca é demais frisar que não cabe à operadora do plano de saúde escolher qual o melhor tratamento para o câncer; se a enfermidade consta entre aquelas cobertas pela operadora na apólice, quem detém exclusivamente o poder para prescrever o tratamento adequado é o médico, jamais a empresa. Há inclusive entendimento sumulado neste sentido no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (Súmula 96 do TJSP: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”).

Além do mais, restou decidido que cláusulas contratuais que contenham previsão de exclusão de tratamentos à doença que o mesmo contrato expressamente liste como coberta pelo plano são consideradas abusivas, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, sendo, portanto, consideradas nulas.

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Havendo prescrição médica, não pode o plano de saúde, idealmente um facilitador do acesso do paciente à cura, se provar, na prática, um obstáculo, negando-lhe direitos que mais do que o simples contrato entre as partes, a lei lhes assegura. O objetivo do plano é, no momento de necessidade do paciente, facilitar o acesso a tratamentos e medicamentos que, sem o plano, estariam inacessíveis aos consumidores, seres humanos que, diante do diagnóstico do câncer, se encontram em seu momento de maior vulnerabilidade.

Desta forma, essa recente decisão judicial atesta que aqueles confrontados com o diagnóstico de câncer não devem se conformar diante de negativas infundadas e abusivas de fornecimento de medicamentos por parte dos planos de saúde já que, nestes casos, o Judiciário brasileiro costuma fazer justiça com frequência bastante elevada, garantindo o acesso aos remédios prescritos pelo médico responsável. 

SAIBA MAIS: Planos de saúde não podem negar tratamentos e medicamentos

¹ Segundo o site da ANVISA “Quando um medicamento é aprovado para uma determinada indicação isso não implica que esta seja a única possível, e que o medicamento só possa ser usado para ela. Outras indicações podem estar sendo, ou vir a ser estudadas, as quais, submetidas à Anvisa quando terminados os estudos, poderão vir ser aprovadas e passar a constar da bula. Estudos concluídos ou realizados após a aprovação inicial podem, por exemplo, ampliar o uso do medicamento para outra faixa etária, para uma fase diferente da mesma doença para a qual a indicação foi aprovada, ou para uma outra doença, assim como o uso pode se tornar mais restrito do que inicialmente se aprovou.

Uma vez comercializado o medicamento, enquanto as novas indicações não são aprovadas, seja porque as evidências para tal ainda não estão completas, ou porque a agência reguladora ainda as está avaliando, é possível que um médico já queira prescrever o medicamento para um seu paciente que tenha uma delas. Podem também ocorrer situações de um médico querer tratar pacientes que tenham uma certa condição que, por analogia com outra semelhante, ou por base fisiopatológica, ele acredite possam vir a se beneficiar de um determinado medicamento não aprovado para ela. Quando o medicamento é empregado nas situações descritas acima está caracterizado o uso off label do medicamento, ou seja, o uso não aprovado, que não consta da bula.”

 

Decisão comentada por Roberto Oleiro Soares, especialista em Direito Processual Civil pela UNISUL (Univ. do Sul de Santa Catarina-Rede LFG), bacharel em Direito pela UFPel (Univ. Federal de Pelotas), mestrando em Direito com ênfase em Direito do Consumidor e Concorrencial no Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Direito da UFRGS e advogado no Vilhena Silva Advogados, escritório especializado na área de direito à saúde. roberto@vilhenasilva.com.br