Justiça determina cobertura para tratamento de Radioembolização fora da rede credenciada

Mesmo sabendo dos benefícios da Radioembolização com Yttrium-90 para cura dos carcinomas hepáticos, os planos de saúde negam o procedimento sob a alegação de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, ou até mesmo que o hospital onde será realizado o tratamento estar fora da rede credenciada.

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Atualmente nos deparamos com inúmeras negativas das operadoras de planos de saúde em cobrir atendimentos especializados e tratamentos mais modernos para pacientes com doenças graves, tais como câncer hepático.

No caso em tela, a requerente foi diagnosticada com carcinoma hepatocelular, sendo prescrita a realização de radioembolização com Yttrium-90, técnica que consiste em aplicação de microesferas contendo o princípio isótopo de ítrio diretamente no interior das lesões tumorais, ou seja, tratamento minimamente invasivo, vez que atinge tão somente as células comprometidas pelos tumores preservando as células sadias.

Ocorre que as operadoras de planos de saúde, mesmo sabendo dos benefícios da técnica para cura dos carcinomas hepáticos, oferecem a negativa para o procedimento sob a alegação de que não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, ou até mesmo que o hospital onde será realizado o tratamento estar fora da rede credenciada.

Assim, os consumidores, cientes de que tais negativas são abusivas, buscam o auxílio do Poder Judiciário para ter seu tratamento garantido e neste sentido estão surgindo muitas decisões favoráveis sobre o assunto, conforme ementa abaixo transcrita:

PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura para radioembolização - Exclusão contratual de procedimentos experimentais - Ausência, contudo, de provas da inadequação do tratamento, ou da existência de riscos - Pelo contrário, restou demonstrada a existência de registros de bons resultados - Irrelevante, ademais, a ausência de previsão da radioembolização no rol da ANS - Lista elaborada por órgão administrativo que não pode ser considerada taxativa - Abusiva a restrição a direitos fundamentais inerentes ao contrato - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO. (Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Apelação nº 1127474-06.2015.8.26.0100, 10ª Câmara de Direito Privado. Des. Rel. Élcio Trujillo. Julgamento em 09 de agosto de 2016)

A turma julgadora, ao apreciar o caso em comento, entendeu que independentemente de haver previsão ou não no rol de procedimentos da ANS a cobertura é devida, vez que restou amplamente demonstrada a eficácia do procedimento pela comunidade médica, inclusive sendo realizado há mais de cinco anos na Europa e nos Estados Unidos.

De acordo com o entendimento do Ilustre Relator Élcio Trujillo, a autora comprovou nos autos a eficácia do tratamento, a sua utilização no Brasil desde 2014, bem como a realização em diversos países no mundo. “Ou seja, não há dúvidas de que o procedimento em questão é efetivamente adequado para a patologia da autora.”

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Ademais, o relator consignou que “a cura do paciente não pode estar restrita a determinadas hipóteses, ignorando-se a existência de procedimentos diversos que já foram realizados e apresentaram bons resultados” não sendo plausível que regras administrativas se sobreponham às necessidades do paciente.

Expôs, ainda, que as cláusulas contratuais abusivas devem ser afastadas, nos termos do artigo 51, §1º, inciso II do Código de Defesa do Consumidor, garantindo assim o direito à vida, à saúde e dignidade da pessoa humana.

Cumpre ainda ressaltar que a radioembolização com Yttrium 90 é realizada apenas nos Hospitais Albert Einstein e Sírio Libanês e no presente caso o plano da autora não possuía atendimento para os nosocômios em questão.

No entanto, a ausência de credenciamento do local apto para o atendimento da paciente não foi um impedimento para que o Poder Judiciário autorizasse a realização no local pleiteado, principalmente pelo fato de constar na Resolução Normativa nº 259 da ANS a obrigatoriedade dos planos de saúde em custear o tratamento mesmo que fora da rede credenciada, senão vejamos:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: 

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou 

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

Sendo assim, não havendo local apto para realizar o tratamento necessário, é dever da operadora de plano de saúde garantir o atendimento fora da rede credenciada no mesmo município ou em cidades limítrofes, exatamente como o caso julgado pela 10ª Câmara de Direito Privado do Estado de São Paulo.

Neste sentido, verifica-se que o Poder Judiciário tem sido extremamente favorável às necessidades do consumidor para a realização dos tratamentos mais modernos e eficazes para a cura dos pacientes com doenças graves, independentemente de estar previsto no rol da ANS.

 

Decisão comentada por Renata Só Severo, bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da Universidade Presbiteriana Mackenzie, pós-graduada em Direito do Consumidor pela Escola Superior de Advocacia - ESA e advogada, especialista em direito à saúde, no Vilhena Silva Advogados.