Justiça determina serviços de home care pelo plano de saúde

Plano de saúde é obrigado a prestar serviços de home care 24 horas à autora, incluindo traslado hospital-residência em ambulância, sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e enfermagem, até alta médica definitiva.

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Beneficiária de 92 anos de idade, portadora de sequela de acidente vascular cerebral, associada às seguintes comorbidades: D.Parkinson, Défict Cognitivo, Diabetes dependente de insulina, Dislipidemia, Hipotireoidismo, Osteoporose, Depressão e ICC Diastólica.

Diante do seu quadro clínico, o médico que a acompanha lhe prescreveu internação em regime domiciliar. Sendo assim, a beneficiária procurou seu plano de saúde para autorizar seu tratamento, no entanto, teve negativa da operadora, sob o fundamento de inexistir qualquer causa médica a justificar a necessidade de manutenção de uma equipe de enfermagem 24 horas para assistir à paciente, aduziu, por fim, que necessita apenas de um cuidador e não de um profissional especializado.

Indignada, a beneficiária decidiu discutir a questão na Justiça.

Advogados especialistas em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, que representam a beneficiária destacaram que: "as negativas dos planos de saúde contrariam a própria indicação médica, isso porque não cabe a operadora escolher o procedimento que será prescrito ao paciente. Assim, deve-se respeitar a prescrição da equipe médica, a qual é a única responsável pelo tratamento indicado."

O Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, já firmou entendimento sobre a matéria, editando as Súmulas 90 e 102, abaixo transcritas:

   Súmula 90: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”

   Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

A sentença de primeira instância foi favorável a beneficiária, condenando a operadora a custear a internação em regime de home care, inconformado o plano de saúde recorreu da decisão.

O Relator Erickson Gavazza Marques, da 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo entendeu que: "se a moléstia está coberta pelo plano de saúde mantido, a autora não pode ser impedida de receber o tratamento indicado pelo seu médico só porque será feito em ambiente domiciliar e não hospitalar, até porque é este, e não a operadora do plano de saúde, o profissional capacitado e responsável pelo exame, diagnóstico, prescrição e aplicação dos recursos terapêuticos necessários ao paciente. E ainda, a exclusão do atendimento domiciliar, no caso concreto, é prejudicial a todos os envolvidos. Para a autora, implicaria na sua permanência em leito de hospital, mais suscetível a infecções e, em contrapartida, para a ré, acarretaria um custo muito mais elevado do que o tratamento domiciliar.

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Diante do exposto, negou provimento ao recurso, e condenou a ré na obrigação de prestar serviços home care 24 horas à autora, incluindo traslado hospital-residência em ambulância, sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e enfermagem, até alta médica definitiva.

EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE - “HOME CARE” - DISPOSIÇÃO CONTRATUAL EXCLUINDO A COBERTURA DO TRATAMENTO DOMICILIAR - NECESSIDADE DO SERVIÇO DEMONSTRADA - CLÁUSULA LIMITATIVA QUE VIOLA OS PRINCÍPIOS QUE NORTEIAM OS CONTRATOS DE SEGURO E PLANO DE SAÚDE ABUSIVIDADE RECONHECIDA SÚMULAS 90 E 102 DESTA CORTE DE JUSTIÇA CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CARACTERIZADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. TJSP | Apelação nº 0007075-33.2013.8.26.0100 | 03/02/2016

 

Decisão comentada pelo advogado Caio Henrique Sampaio Fernandes, bacharel em Direito pela Universidade Paulista, pós-graduado em Direito e Processo do Trabalho pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, pós-graduado em Direito Civil e Direito do Consumidor pela EPD – Escola Paulista de Direito e advogado, especialista em direito à saúde, no Vilhena Silva Advogados. caio@vilhenasilva.com.br