Justiça reconhece a obrigatoriedade de cobertura dos novos medicamentos de Hepatite C

Beneficiários de planos de saúde passaram a questionar as operadoras de planos de saúde sobre a cobertura contratual dos novos medicamentos para tratamento da Hepatite C e se depararam com negativas de cobertura. Esse problema tem chegado ao Poder Judiciário através de inúmeras demandas judiciais.

O tratamento da Hepatite C sofreu, nos últimos anos, verdadeira revolução com o desenvolvimento de novos medicamentos que possuem potencial curativo da doença. Como consequência, os beneficiários de planos de saúde passaram a questionar as operadoras de planos de saúde sobre a cobertura contratual desses medicamentos e se depararam com negativas de cobertura. 

É nesse contexto que esse problema tem chegado ao Poder Judiciário através de inúmeras demandas judiciais, as quais visam obter resposta ao seguinte questionamento: as operadoras de planos de saúde são obrigadas a fornecer os novos medicamentos para tratamento de Hepatite C? Em decisão recente, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo se posicionou de forma favorável aos consumidores, senão vejamos:

Apelação. Plano de saúde. Recusa ao fornecimento de medicamento dito experimental (“off label”), e não regulado pela ANS. Medicamento “Harvoni” para tratamento de Hepatite- C. Inteligência do Código de Defesa do Consumidor. Aplicação da Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Abusividade configurada. A indicação do tratamento adequado cabe ao médico especialista. Precedentes do STJ. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ/SP, Apelação Cível n.º 1088181-29.2015.8.26.0100. 10.ª Câmara de Direito Privado. Des. Rel. J. B. Paula Lima. Julgamento: 13 de setembro de 2016).       

No caso concreto que embasou o referido julgado, o consumidor já havia se submetido ao tratamento convencional para Hepatite C com os medicamentos Interferon e Ribavirina e, em razão da ausência de resposta clínica à terapêutica, foi-lhe prescrita a utilização do medicamento Harvoni, o qual é uma combinação dos fármacos Sofosbuvir (400mg) e Ledispavir (90mg).

Todavia, ao efetivar o pedido de autorização ao seu plano de saúde, o consumidor recebeu a negativa de cobertura, sob a alegação de que o medicamento Harvoni não está previsto no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 

De acordo com o entendimento exarado pelo Des. J.B. Paula Lima, a negativa de cobertura é abusiva. Citando a Súmula 102, do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, o desembargador fundamentou que “a recusa por parte da seguradora significa, em última análise, negar cobertura ao tratamento de moléstia amparada pelo contrato, contrariando sua finalidade e natureza de assistência à saúde”.

Ademais, o relator ressaltou que o dispositivo contratual que a operadora utilizou para amparar a negativa de cobertura deve ser considerado nulo de pleno direito, uma vez que “restringe direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto ou equilíbrio contratual”. Interessante notar, ainda, que o magistrado mencionou, além da Súmula 102, outros cinco julgados do TJ/SP, bem como dois precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que espelham o mesmo entendimento. 

A decisão em comento possui relevante interesse social, pois inúmeros consumidores têm se deparado com essa negativa de cobertura. Conclui-se, portanto, que o Poder Judiciário considera abusiva a negativa de cobertura dos novos medicamentos de Hepatite C, sendo responsabilidade das operadoras de planos de saúde fornecer esta terapêutica aos consumidores. 

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Decisão comentada por Marcos Paulo Falcone Patullo, bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da Universidade Presbiteriana Mackenzie, mestre em Direito Político e Econômico pela Faculdade de Direito da Universidade Presbiteriana Mackenzie, professor do Curso de Direito do Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU) e advogado especialista em direito à saúde no Vilhena Silva Advogados. marcospatullo@vilhenasilva.com.br