Paciente com câncer de próstata teve medicamento negado pelo plano de saúde

Diante da negativa abusiva do convênio médico, a Justiça garantiu a continuidade do seu tratamento oncológico com o custeio do fármaco Ezalutamida (XTANDI) e realização do exame PET-PSMA, conforme prescrição médica.

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Paciente idoso, com 70 anos, recebeu a triste notícia do diagnóstico de câncer de próstata, razão pela qual, submeteu-se à cirurgia de prostatectomia radical. Durante o seu tratamento oncológico, o segurado foi surpreendido com diversas recusas abusivas do seu plano de saúde, tais como, radioterapia IMRT, exame Pet-CT, além do PET-PSMA.

Recentemente, após a realização de novo exame PET-PSMA, constatou-se a recidiva da doença e, em razão do alto risco cardiovascular, o médico que o acompanha indicou o bloqueio hormonal periférico com o medicamento Ezalutamida (Xtandi).

Diante desta nova prescrição médica, o beneficiário solicitou a cobertura da droga Ezalutamida (Xtandi) e, para a sua surpresa, obteve NEGATIVA EXPRESSA, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual em razão do medicamento não estar inserido no Rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

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O paciente se enquadra perfeitamente nos requisitos de indicação do medicamento já aprovado, inclusive, pela ANVISA, uma vez que apresentou recidiva de doença, mesmo com o início de seu tratamento quimioterápico, mas a operadora de saúde, em uma atitude totalmente abusiva, ignora sua obrigação de zelar pela vida do seu beneficiário, negando-lhe o tratamento necessário para garantir a sua integridade física. 

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, inclusive, já pacificou o entendimento, nos termos das Súmulas:

Súmula 95 “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”

Súmula 96 “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”

Súmula 102 “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”

Diante da negativa abusiva do convênio médico, a Justiça garantiu a continuidade do seu tratamento oncológico com o custeio do fármaco Ezalutamida (XTANDI 40mg) e realização do exame PET-PSMA, conforme prescrição médica. 

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