Paciente com câncer: Justiça garante cobertura de tratamento oncológico pelo plano de saúde

A operadora de saúde afirmou que o exame de PET-CT não estaria dentro do Rol de Procedimentos da ANS e que havia expressa exclusão contratual para o tratamento odontológico. O TJSP entendeu que havendo expressa indicação médica, ainda que não havendo previsão contratual, deve o plano de saúde ser obrigado a custear nos termos da Súmula 96.

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Um beneficiário do plano de saúde comercializado pela Amil, portador de câncer, obteve prescrição médica para realizar exames de PET-CT - Positron Emission Tomography, essencial para o planejamento do melhor tratamento para portadores de câncer, uma vez que possibilita a distinção entre inflamações e tecidos sadios, garantindo uma maior eficácia do procedimento a ser adotado, sendo este exame negado pela operadora de saúde, que obrigou o consumidor a arcar com esses valores de forma particular.

Após ter sido feito o exame de PET-CT, o beneficiário necessitou iniciar esquemas quimioterápicos, e como consequência da quimioterapia, o beneficiário adquiriu mucosite, uma inflamação da parte internada da boca e da garganta que pode levar a úlceras bastante dolorosas. Para tratar essa mucosite, o médico assistente prescreveu, também, tratamento odontológico, o qual, novamente, foi negado pelo plano de saúde.

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Em razão destas negativas abusivas, foi necessário ingressar com uma ação judicial com intuito de compelir a Amil a custear INTEGRALMENTE o tratamento oncológico deste beneficiário.

A equipe do escritório Vilhena Silva Advogados destaca que as seguradoras devem ter como objetivo primordial a concretização da dignidade humana e a valorização da vida, de modo que a prestação de serviços de plano de saúde traz um conjunto de responsabilidade que se revestem de caráter público, sendo que uma delas, sem dúvidas, é a de disponibilizar o tratamento médico prescrito pelo médico que acompanha o segurado.

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Houve o deferimento da tutela de urgência para que esse beneficiário pudesse concluir todo seu tratamento oncológico, que deveria ser custeado integralmente pela Amil.

Em sua defesa, a operadora de saúde afirmou que o exame de PET-CT não estaria dentro do Rol de Procedimentos da ANS, bem com o afirmou que havia expressa exclusão contratual para o tratamento odontológico.

A controvérsia chegou até o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que entendeu que havendo expressa indicação médica, ainda que não havendo previsão contratual, deve o plano de saúde ser obrigado a custear nos termos da Súmula 96, que dispõe “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Destaca-se, também, a argumentação do Tribunal sobre a fragilidade do consumidor:

“Por considerar frágil a posição do consumidor na relação estabelecida, a lei lhe confere proteção contra disposições abusivas, que, inseridas na avença por ato volitivo do fornecedor, ferem o equilíbrio contratual e tornam a obrigação excessivamente onerosa, razão pela qual se mitiga o princípio do pacta sunt servanda e prestigiasse, em seu lugar, o princípio da boa-fé e a função social do contrato. Apelação: 1070057-95.2015.8.26.0100, 6ª Câmara de Direito Privado”

Conclui-se, então, que havendo previsão médica de exame ou tratamento para doença coberta pelo contrato (todas aquelas inclusas na Classificação Internacional de Doenças), ainda que no contrato firmado entre as partes haja exclusão expressa, é dever da operadora de saúde garantir cobertura ao tratamento integral para que o consumidor possa buscar a cura de sua doença.