Plano de saúde deve cobrir exame PET CT com Ga68 PSMA para idoso

O fato de um procedimento não constar no rol da ANS não pode impedir o cliente de uma operadora de saúde de ter a cobertura ao tratamento que lhe foi prescrito, especialmente se a doença que exige tal procedimento está coberta contratualmente.

PET-CT-Ga68-PSMA

Um beneficiário idoso recebeu o diagnóstico de neoplasia maligna de próstata. Para avaliar e determinar a terapêutica mais adequada para combater a doença, o médico solicitou a realização do exame PET CT com Ga68 – PSMA.

O plano de saúde se recusou a cobrir o exame. A negativa foi justificada na exclusão contratual do procedimento, mais especificamente pela ausência de previsão no Rol de Procedimentos, conforme Resolução Normativa RN 262/12, da ANS. 

Os advogados do escritório Vilhena Silva destacaram que o fato de um procedimento não constar no rol da ANS não pode impedir o cliente de uma operadora de saúde de ter a cobertura ao tratamento que lhe foi prescrito, especialmente se a doença que exige tal procedimento está coberta contratualmente.

E ainda, é dever do médico que acompanha o paciente lhe prescrever aquilo que entende por melhor e eficaz ao seu tratamento, sendo este o único profissional capacitado para este fim, não podendo a seguradora limitar a cobertura contratual visando única e exclusivamente seu interesse econômico, deixando de lado a saúde do beneficiário. 

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A decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: "... DETERMINO à ré "a autorizar e custear IMEDIATAMENTE o exame de PET CT com Ga68 PSMA, cuja realização será periódica, nos termos do relatório médico, até alta definitiva".

Contudo, é de se destacar o teor das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça, restando a matéria pacificada no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento..

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.