Plano de saúde deve custear implante transcateter de válvula aórtica TAVI

Paciente com 78 anos, com extenso histórico de procedimentos cardíacos, obtém a cobertura da crioablação guiada por imagem e colocação de prótese na válvula aórtica - TAVI, por intermédio de decisão judicial.  

implante transcateter de válvula aórtica TAVI

O implante transcateter de válvula aórtica - TAVI é indicado para o tratamento da estenose aórtica com risco cirúrgico elevado. Considerando a idade avançada, bem como as diversas complicações cardíacas, a cirurgia convencional foi descartada pelo médico, em razão do risco de morte que este tipo de procedimento acarreta para a paciente.

Diante da gravidade da moléstia, o cirurgião prescreveu como única alternativa o procedimento para colocação de Válvula Aórtica Percutânea por cateterismo (implante de bioprótese aórtica por cateter).

Ocorre que a operadora do plano de saúde recusou a cobertura da terapêutica, fundada em suposta exclusão contratual.

Após o devido trâmite processual, o Juiz da 16º Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o custeio integral do método indicado.  

Segundo o Juiz, a recusa não merece prosperar, pois o dever de informação, no momento da contratação, prestado à consumidora foi deficiente e gerou uma legítima expectativa de cobertura.

Portanto, a cláusula que exclui a cobertura é abusiva, pois, nula de pleno direito, vez que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do art.51, IV do Código de Defesa do Consumidor.

No mesmo sentido, vale mencionar o entendimento sedimentado nas Súmulas editadas pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

Súmula 93: A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Assim, se o convênio médico recusar a cobertura do procedimento cirúrgico, os consumidores devem buscar seus direitos, através de medidas judiciais, pois o Poder Judiciário tem considerado abusivas tais condutas dos planos de saúde. 

 

*Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa - UFV, pós-graduada em Direito Contratual pela Pontífica Universidade Católica - PUC SP e advogada no escritório Vilhena Silva Advogados. OAB: 238.323 tatiana@vilhenasilva.com.br