Plano de saúde tem o dever de cobertura de cirurgia intrauterina para tratamento de mielomeningocele

Ainda que não conste expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, as operadoras de planos e seguros saúde não podem restringir tratamentos quando há indicação médica expressa.

Ainda que não conste expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, as operadoras de planos e seguros saúde não podem restringir tratamentos quando há indicação médica expressa.

Uma paciente, com 23 (vinte e três) semanas de gestação, recebeu o diagnóstico de que seu filho apresentava mielomeningocele, defeito congênito que afeta a espinha dorsal, estando associado à hidrocefalia, herniação cerebral, comprometimento cognitivo e motor, além de disfunções do intestino e da bexiga. 

Para diminuição das sequelas, foi indicada a realização de cirurgia fetal intrauterina de correção pré-natal, procedimento de alta complexidade que necessariamente deveria ser realizado até a 28ª (vigésima oitava) semana da gravidez.

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Contudo, a operadora de plano de saúde do qual a paciente era beneficiária se recursou a cobrir o tratamento, sob o argumento de que o procedimento não estaria previsto no supramencionado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, tampouco haveria cobertura contratual.

Em recente decisão liminar proferida pelo Poder Judiciário de São Paulo, reconheceu-se a presença dos requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil para concessão da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito invocado pela pacienta e o perigo de dano caso se aguardasse o desfecho da ação para realização do tratamento, já que ultrapassaria o período gestacional indicado.

Na ação, a autora destacou que a ausência de previsão de determinada modalidade de tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não é causa impeditiva para cobertura do tratamento, já o médico é o responsável pela prescrição da melhor e mais atualizada terapêutica para sua paciente.

O Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento pacificado neste sentido, conforme Súmulas 96 e 102, que dispõem, respectivamente, que “havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento” e “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Trata-se de grande conquista em prol do consumidor, com aplicação dos direitos básicos previstos em lei.

  ¹Mielomeningocele. https://www.neurocirurgia.com/content/mielomeningocele-cirurgia. Último acesso em 05/02/2018.

>> Decisão comentada por Patrícia Gomes Dantas, advogada bacharel em Direito pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, especialista em Direito Civil pela Escola Paulista da Magistratura e pós-graduada em Direito do Consumidor pela Escola Paulista da Magistratura - EPM. OAB: 310.886