Justiça garante o direito de realizar cirurgia preventiva de câncer pelo plano de saúde

Beneficiária com recorrente histórico familiar de câncer de mama, ovário, pulmões, útero e intestino, recebeu orientação médica para realizar mapeamento genético a fim de descobrir qual gene que desenvolveu o câncer em sua família, e, por conseguinte, saber se esse mesmo gene poderia desenvolver tal doença em seu organismo.

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Uma beneficiária do plano de saúde comercializado pela Sul América, com recorrente histórico familiar de câncer de mama, ovário, pulmões, útero e intestino, recebeu orientação médica para realizar mapeamento genético a fim de descobrir qual gene que desenvolveu o câncer em sua família, e, por conseguinte, saber se esse mesmo gene poderia desenvolver tal doença em seu organismo.

Após realização do exame, a beneficiária descobriu que era portadora do gene mutante, posto que constava a presença de mutação que lhe oferecia grandes riscos de desenvolver câncer de mama e de ovário.

Assim, a fim de garantir a preservação da saúde, foi prescrito à consumidora cirurgia profilática também conhecida como “cirurgia redutora de risco”, a fim de evitar o desenvolvimento da grave e devastadora moléstia.

Entretanto, a beneficiária foi surpreendida com a negativa de cobertura pela Sul América. Diante disso, foi necessário ingressar com ação judicial a fim de que a cirurgia preventiva fosse custeada de forma integral pelo seguro saúde.

Os advogados especialistas do escritório Vilhena Silva destacaram que “há que se promover a saúde através de todos os meios que se originam, revolucionária e paulatinamente, na medicina, bem como consagrados pela classe médica, a fim de se preservar a saúde de pessoa humana em detrimento às severas patologias que assolam a humanidade. Desta forma, está-se não só atendendo aos princípios regentes da Constituição Federal em defesa e proteção do cidadão, como especialmente o Princípio da Dignidade Humana, como se está buscando alternativas para uma economia global”

Após o deferimento da liminar a operadora de saúde se defendeu afirmando que a cirurgia prescrita à beneficiária não era passível de cobertura a considerar que não constava no Rol de Procedimentos da ANS. 

Apesar dos argumentos da Sul América Saúde, o juiz de primeira instância entendeu pela procedência da ação, ou seja, entendeu que era direito da beneficiária de se submeter à cirurgia preventiva de câncer às expensas do plano de saúde contratado.

Inconformada, a Sul América levou a questão para o Tribunal de Justiça de São Paulo por meio de recurso de Apelação o qual não logrou êxito, permanecendo a sentença de primeiro grau.

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Ao analisar o recurso, o Tribunal de Justiça de São Paulo, entendeu pela irrelevância da não inclusão de cobertura da cirurgia preventiva em questão no Rol de Procedimentos da ANS à luz da Súmula 102 que assim dispõe: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

O fundamento central do acórdão do Tribunal de São Paulo foi de que: “a cláusula contratual em que se vê escorada a conduta da apelante não se compraz com a disciplina protetiva do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98.

Neste contexto o Tribunal Paulista destacou que “Rol de Procedimentos da ANS, no qual não incluído o procedimento cirúrgico prescrito à apelada, indica os procedimentos médicos que deverão ser utilizados como “referência de cobertura” pelas operadoras. O que não significa dizer que não necessita a operadora, para conhecimento do consumidor, especificar os tratamentos não cobertos no contrato celebrado, a bem da necessária e indispensável transparência da relação contratual, pena de não vinculação deste último, mercê da incidência do disposto no art. 46 do CDC”. TJSP/ Processo: 0011917-32.2013.8.26.0011

 

Decisão comentada por Adriana Maia Marques, bacharel em Direito pela FAM - Faculdade das Américas, pós-graduada em Processo Civil e Direito Civil pela Escola Paulista de Direito - EPD, atuou como tutora do curso preparatório para 2ª fase da OAB do Complexo Educacional Damásio de Jesus e advogada no Vilhena Silva Advogados. adriana@vilhenasilva.com.br