Cobertura obrigatória: quais procedimentos o plano de saúde deve garantir?

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Os planos de saúde devem garantir cobertura para exames, cirurgias e procedimentos médicos que constem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Nos planos firmados antes de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei 9.656/98, existem restrições para a cobertura, tais como, limite de dias de internação, doenças preexistentes e tratamentos de alto custo ou contínuos, além de existirem restrições sobre a cobertura para transplantes, implante de próteses, ainda que inerentes ao procedimento cirúrgico.

ASSISTA: Fique atento: negativas de cobertura dos planos de saúde 

Entretanto, tais negativas de cobertura são vistas como práticas ilegais, pois ferem direitos inerentes ao consumidor, além de existirem inúmeras decisões judiciais favoráveis ao consumidor, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9656/98, por se tratar de uma avença de trato sucessivo, que se renova anual e automaticamente.

A Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória às doenças listadas na CID-10, que é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde. 

Desta forma, os planos de saúde devem custear as terapêuticas prescritas pelo médico do paciente para o tratamento destas doenças. Mas, infelizmente, não é isto que ocorre. Muitas vezes, o beneficiário de um convênio médico recebe diversas negativas abusivas de custeio de seu tratamento.