Medicamentos quimioterápicos devem ser fornecidos pelos planos de saúde?

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Sim. Havendo prescrição médica e justificativa do tratamento com a medicação como sendo a mais adequada para o paciente, deve haver o fornecimento mesmo se tratando de medicamentos de alto custo, offlabel, importado ou via oral. 

Contudo, ao solicitar autorização do plano de saúde, pacientes são surpreendidos por negativas baseadas em limitações contratuais de cobertura. Ocorre que as operadoras de planos de saúde elaboram contratos com cláusulas abusivas, limitando o acesso aos beneficiários meios mais modernos de tratamento em razão do elevado custo.

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A negativa baseada na não inclusão do tratamento no Rol da ANS distorce a finalidade do próprio rol exemplificativo que constitui referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória, representando, portanto, o patamar mínimo de cobertura que o plano deverá oferecer.

Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo, firmou entendimento que as negativas dos planos de saúde em relação aos tratamentos oncológicos, sob a alegação de serem experimentais, são abusivas e não devem prosperar, pois se houver expressa indicação médica, não poderá prevalecer a negativa do custeio ou fornecimento de medicamentos quimioterápicos.

Posicionamento pacificado do TJ/SP, expresso na Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

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