Mudanças nos planos de saúde

Um projeto que estava na Câmara dos Deputados desde 2006 voltou a tramitar e pode alterar a lei dos planos de saúde. O deputado Rogério Marinho (PSDB/RN), relator da comissão especial da Câmara que analisa as mudanças, já entregou seu parecer.

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A proposta mais polêmica é a permissão do reajuste na mensalidade dos planos de saúde para pessoas a partir de 60 anos de idade. Porém, o projeto também inclui outras mudanças, como a volta da comercialização de planos individuais ou familiares (contratados diretamente com a operadora) e um prazo menor de pagamento para ter direito ao plano de saúde vitalício da empresa ao se aposentar.

O projeto será votado pela comissão especial antes de ir para análise do plenário da Câmara. A votação está prevista para o dia 8 de novembro.

Reajuste para idosos

O texto permite que o reajuste para a última faixa etária, de 59 anos, seja parcelado em cinco vezes, sendo o aumento de cada parcela de no máximo 20%. Para Rafael Robba, advogao especialista na área de direito à saúde, a proposta vai contra o Estatuto do Idoso. “Na prática, o idoso vai ter reajuste acima dos 60 anos de idade e se tiver plano coletivo também terá os reajustes anuais e os por sinistralidade (quando os valores dos atendimentos e procedimentos são maiores do que o esperado). Em vez de proteger o idoso, eles estão pegando esse reajuste e diluindo acima dos 60 anos. Ele vai sofrer impacto da mesma forma.”

Vacinas

Se houver prescrição do médico, o plano de saúde deverá oferecer vacinas, exceto para aquelas que já estão no calendário do SUS. O projeto prevê que se a vacina estiver na lista, mas for restrita a um determinado grupo de pessoas, também há o direito à cobertura, se houver a prescrição.

Órteses e próteses

As operadoras terão que oferecer aos médicos e hospitais, no mínimo, três opções de órteses, próteses e materiais especiais para o tratamento do paciente. Hoje é o inverso: o médico indica três marcas. O profissional da saúde que discordar das sugestões oferecidas pela operadora precisará apresentar uma justificativa. 

Mudança de plano de saúde

Quem tem plano empresarial e vai para outra operadora não precisará respeitar novos prazos de carência se já tiver cumprido o período no plano anterior. “Se cumpriu parcialmente, terá que terminar de cumprir”, diz Rafael Robba. Hoje, essa portabilidade só é permitida aos planos individuais e familiares (contratados direto com a operadora) ou planos coletivos por adesão (contratado com sindicatos e associações).

A proposta diz que a portabilidade será possível para os planos individuais ou familiares e coletivos se o pagamento estiver em dia, se o contrato estiver vigente e se o plano de destino não estiver com o registro suspenso pela ANS.

Cancelamento do contrato

Se a operadora quiser cancelar um plano coletivo, ela precisará disponibilizar um plano individual ou familiar aos idosos e eles não precisarão cumprir prazo de carência. Hoje, não há essa obrigação. Em geral, a empresa avisa com 60 dias de antecedência que encerrará o contrato.

Para Rafael Robba, a regra deveria ser ampliada para outros pacientes. “Isso deveria acontecer também para quem é doente grave ou está em tratamento. Eles, assim como os idosos, têm dificuldades de serem aceitos em outras operadoras.”

Venda de planos individuais ou familiares

Os planos individuais ou familiares são contratados diretamente com as operadoras de saúde. São considerados mais vantajosos, segundo especialistas, pois o reajuste anual é determinado pela ANS e a rescisão do contrato por parte da operadora só pode ocorrer se o consumidor deixar de pagar ou houver fraude, por exemplo. Porém, muitas operadoras deixaram de comercializar esse tipo de plano. A proposta é que eles voltem ao mercado. “O consumidor vai ter a disposição um plano com mais proteções”, diz Robba.

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Transparência

O projeto obriga as operadoras e hospitais credenciados a divulgarem as tabelas de preços de consultas e procedimentos. A operadora também precisará submeter suas contas a uma auditoria independente, que poderá indicar a sinistralidade (taxa que considera os ganhos e os gastos) da empresa.

O índice de sinistralidade é usado nos planos coletivos por adesão ou empresarial para estipular um aumento no valor da mensalidade, além do reajuste por faixa etária e do anual. Quando a despesa não ultrapassa 70% da receita, as operadoras não deveriam praticar esse tipo de reajuste. Porém, Rafael Robba explica que hoje não é possível saber como as empresas chegam ao índice, por isso, a medida é positiva.

Aposentadoria

Se a pessoa trabalhar por cinco anos ou mais em uma empresa, pagar parte da mensalidade do convênio e se aposentar, ela tem direito a ficar com o plano para o resto da vida, desde que pague sua parte e a da empresa. 

Hoje, é preciso trabalhar dez anos ou mais para ter esse direito para vida toda. Os especialistas afirmam que a regra não vale para planos de coparticipação, em que um valor é pago à parte pelo cliente pela utilização de algum procedimento.

Atualização da cobertura

O texto prevê que para realizar a revisão da lista de cobertura mínima obrigatória da ANS seja levado em consideração também o impacto econômico-financeiro das novas inclusões para as operadoras. De acordo com Rafael Robba, essa decisão pode excluir tratamentos e tecnologias modernas, que acabam sendo mais caras. 

Limitação no Código de Defesa do Consumidor

Hoje, além de consultar a lei dos planos de saúde, os consumidores podem usar o Código de Defesa do Consumidor para discutir um direito na Justiça. Isso continua, porém, o projeto faz algumas restrições.

Fica determinado que o juiz não poderá desconsiderar o tipo de cobertura que o paciente contratou. Isso quer dizer que se o paciente tem uma cobertura ambulatorial, que permite consultas médicas e exames, e precisou de um procedimento que teria na cobertura hospitalar, ele terá mais dificuldades de brigar pelo direito na Justiça. Rafael Robba explica que isso limita o poder dos pacientes e compromete tratamentos.

O texto propõe ainda que, para pedir o direito na Justiça, deve ser considerada a lista obrigatória de cobertura da ANS. O advogado afirma que, com isso, a lista deixa de ter cobertura mínima, para ter uma limitação.

Também fica estipulado que o paciente não pode solicitar medicamentos que não são certificados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Ele afirma que hoje é possível pedir o tratamento com um remédio aprovado por outros órgãos reguladores ou até fora do país. Com a mudança, o paciente não terá mais esse direito.

Aplicação de multa

Determina que a multa aplicada às operadoras que descumprem a lei ou o contrato considere a gravidade da infração e o porte da operadora. Também limita a multa em R$ 1 milhão. Para Rafael Robba, o limite é indevido, pois alguns tratamentos superam essa cifra. Ou seja, se a operadora negar um procedimento com valor superior a esse, poderá ser vantagem pagar a multa.

Fonte: Uol Notícias

 

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