Na Justiça, a esperança de aumentar a família

As sentenças têm sido favoráveis às famílias que sonham em ter filhos. Os Tribunais de Justiça do Rio e de São Paulo, já têm súmulas, como a 339 e a 102, que preveem penalidade a planos que se recusarem indevidamente a custear o tratamento.

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Cerca de 16% dos casais são afetados pela infertilidade na América Latina e no Caribe, segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS). O pagamento dos custos de tratamentos de fertilização — que variam, em média, de R$ 15 mil a R$ 20 mil — ainda é um tema controverso no Brasil. A maioria dos planos se nega a custeá-los.

Essa negativa tem levado cada vez mais mulheres a recorrerem à Justiça. Caso da veterinária Paula Andreucci, de 46 anos, beneficiária da Amil, que há dez anos busca uma alternativa que lhe garanta a maternidade. A descoberta do útero septado veio três anos após o casamento. A esse problema somaram-se o diagnóstico de endometriose e de trompas interrompidas. E, agora, o receio da menopausa. Diante desse quadro, a fertilização in vitro se tornou a única opção para a gravidez. Três liminares foram necessárias até que Paula conseguisse dar início ao tratamento em maio deste ano.

— Na primeira decisão, ouvi da juíza que a idade, hoje em dia, não era problema e que eu podia esperar. Os advogados do plano queriam me empurrar outros tratamentos. Mas, que eu saiba, é o médico que determina o que é melhor — conta.

Em nota, a Amil disse que inseminação artificial não faz parte dos procedimentos de cobertura obrigatória e que vê “com preocupação” o aumento das decisões judiciais contrárias a esse posicionamento.

SENTENÇAS A FAVOR DO CLIENTE

O imbróglio inicial é que, apesar da infertilidade estar listada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da OMS, que é a base para custeio de tratamentos pelos planos de saúde, a inseminação artificial foi excluída da cobertura obrigatória pela lei 9.656/1998, que rege a saúde suplementar.

Especialistas em direito do consumidor, ressaltam, no entanto, que a atualização da lei, em 2009, adicionou o artigo 35-C, que tornou obrigatória a cobertura de procedimentos relacionados ao planejamento familiar. E a Constituição define como planejamento familiar o conjunto de ações de regulação da fecundidade para a limitação ou o aumento da prole.

— Em quase todos os casos há prescrição médica. Dessa maneira, não faz sentido o plano negar ou orientar outro procedimento. O preço também não é justificativa. Já que há planos que cobrem tratamentos que chegam a R$ 300 mil de outras enfermidades — destaca a advogada Estela Tolezani, do escritório Vilhena Silva, especializado em direito à saúde.

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Renata Gomes, de 38 anos, está no primeiro trimestre de gravidez, após sua segunda tentativa. A profissional de relações internacionais foi diagnosticada com endometriose profunda, e o marido, com baixas taxas de sêmen, o que impossibilita a gravidez natural. Após a negativa de reembolso do primeiro tratamento pela SulAmérica, ela decidiu recorrer à Justiça.

— Pagamos quase mil reais de plano. Tenho o laudo de três médicos que indicam a gravidez como a possibilidade de melhorar sangramentos e a dor. Ainda assim, na primeira decisão, a justificativa foi que, se tive como pagar uma tentativa, poderia bancar outra. Já vendi meu carro, querem que eu faça um empréstimo? — queixa-se Renata, que recorreu à segunda instância.

Consultada, a SulAmérica disse não comentar processos judiciais. A companhia afirmou atuar em conformidade com as determinações de cobertura assistencial da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “que não prevê cobertura para o procedimento em questão.”

Apesar de a decisão em primeira instância ter sido contrária a Renata, Estela afirma que, de maneira geral, as sentenças têm sido favoráveis às famílias que sonham em ter filhos. Os Tribunais de Justiça do Rio e de São Paulo, acrescenta, já têm súmulas — como a 339 e a 102, respectivamente — que preveem penalidade a planos que se recusarem indevidamente a custear o tratamento.

Karla Coelho, diretora de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, informa que o Rol de Procedimentos da agência — que baliza a cobertura dos planos — contempla uma série de procedimentos que possibilitam diagnosticar e tratar patologias que causam a infertilidade, incluindo cirurgias capazes de reverter o problema.

— Já a inseminação artificial não tem cobertura obrigatória. Novas tecnologias podem ser promissoras, mas envolvem custos maiores, e quando se discute a inclusão desses procedimentos no rol, é preciso que se faça um debate que leve em conta que os custos são divididos entre todos os beneficiários. A lógica de ampliação da cobertura deve ser a do atendimento e ganho real de benefícios ao maior número de usuários possível — diz Karla.

R$ 1,2 BILHÃO GASTO COM AÇÕES

Ana Carolina Navarrete, pesquisadora em saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), considera infundada a alegação do mutualismo para a não cobertura de procedimentos de fertilização:

— Há estudos que mostram que as empresas têm outras formas de custeio. O dinheiro dos beneficiários não vai direto para o rateio dos tratamentos. Estudiosos estão debruçados sobre a “financeirização” das operadoras de saúde, que permitiriam o custeio desses procedimentos.

No caso de uma leitura legalista, continua a pesquisadora, deveria ser levado em conta que a lei exclui literalmente apenas a inseminação artificial.

— Fazendo uma leitura como propõe a ANS, poderíamos dizer que a fertilização in vitro, partindo desse pressuposto, estaria coberta — afirma Ana Carolina.

A Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) afirma que “os planos de saúde não são obrigados a oferecer cobertura ao processo de fertilização in vitro, que custa, em média, R$ 20 mil por tentativa, além de medicamentos com custo médio de R$ 9 mil”, ressaltando a exclusão prevista na lei. A entidade alega ainda que boa parte das ações judiciais que solicitam o procedimento de fertilização in vitro é de casos indevidos, que poderiam ser resolvidos com outros procedimentos de menor custo, lembrando que todos os beneficiários custeiam indiretamente o procedimento.

PROCEDIMENTOS COBERTOS PELO ROL DA ANS:

Varicocele. Correção cirúrgica da varicocele e embolização de veia espermática para tratamento de varicocele, patologia responsável por cerca de 40% dos casos de infertilidade em homens. O tratamento causa melhora do sêmen em até 60% dos pacientes e gravidez em até 40% dos casais.

Orquidopexia. Procedimento utilizado no tratamento da criptorquidia, má-formação congênita que consiste no posicionamento dos testículos fora do escroto.

Hipospadia e Epispadia. Os tratamentos cirúrgicos da hipospadia e da epispadia são realizados para corrigir casos de má formações congênitas relacionadas ao mau posicionamento da uretra masculina, o que impossibilita a correta deposição do sêmen no fundo da vagina e impossibilita a gravidez.

Cariótipo com bandas. Este é o método de diagnóstico usado em 25% dos casos de ausência de espermatozoides e de baixa concentração destes no sêmen, respectivamente, azoospermia e oligozoospermia.

Exames hormonais. A dosagem de FSH, LH, testosterona e prolactina é utilizada no diagnóstico de alterações hormonais nos locais de produção (hipófise ou testículos) ou de ação dos hormônios (tecidos periféricos).

Recanalização tubária. A recanalização da tuba uterina, assim como a repermeabilização, está no rol.

Vaso-vaso anastomose. O procedimento é utilizado na recanalização dos ductos deferentes para o tratamento de azoospermia obstrutiva.

Fonte: O Globo