Proposta de alteração na lei dos planos de saúde: entenda as possíveis mudanças

O relatório apresentado no dia 18 de outubro, a Comissão Especial da Câmara dos Deputados sobre possíveis alterações na lei dos planos de saúde ainda pode receber sugestões. O texto final será apresentado no dia 8 de novembro e, depois, segue para ser votado no plenário da Câmara.

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Após analisar minuciosamente as quase 200 páginas, Rafael Robba, advogado especializado em direito à saúde, mestre em gestão e políticas em sistemas de saúde pela Universidade de São Paulo (USP) e sócio do escritório Vilhena Silva Advogados afirma que o documento possui pontos que contribuem para a melhoria na regulamentação do setor e devem solucionar muitos conflitos que hoje acabam sendo resolvidos na Justiça.

Por outro lado, o advogado especialista na área afirma também que o texto prevê mudanças que caracterizam retrocesso à atual legislação. Como pontos negativos, Robba destaca a limitação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) na relação entre beneficiários e operadoras, os impasses para a atualização do Rol de cobertura mínima da Agência Nacional da Saúde (ANS), a diluição do índice aplicado aos 59 anos.

PONTOS POSITIVOS:

Prevenção e promoção da saúde Passa a ser obrigatória a cobertura do plano de saúde para qualquer tipo de vacina, exceto as que já estão no calendário do SUS. O convênio também fica responsável pela cobertura de exames preventivos.

Órteses e próteses. Um dos grandes problemas que mais geram queixas de beneficiários e ações judiciais também passa a ter cobertura obrigatória. O texto prevê que as operadoras ofereçam aos médicos e hospitais, no mínimo, três opções de próteses e materiais especiais necessários para o tratamento. O profissional de saúde que discordar das sugestões oferecidas, precisará justificar à operadora o motivo.

Portabilidade. O relatório prevê a portabilidade para todos os tipos de contratação, a qualquer momento. Antes, elas eram restritas aos planos individuais, familiares e coletivos por adesão, e poderiam ser solicitadas apenas em períodos específicos e mudança para planos compatíveis. Caso o usuário queira migrar para um convênio com maior cobertura do que o atual, precisará cumprir carência apenas para as novas coberturas.  

Cancelamento unilateral. Robba chama a atenção para esse ponto. A operadora que cancelar o plano de saúde do beneficiário será obrigada a oferecer um plano individual ou familiar para os idosos. No entanto, o texto não prevê a mesma opção para beneficiários que estejam em tratamento. De acordo com Robba, não obrigar a operadora a fornecer um plano para beneficiários nessas condições clínicas é um erro, uma vez que dificilmente ele conseguirá ter acesso a um Novo plano no mercado.

Transparência. O projeto de lei obriga operadoras a abrirem a caixa pretas dos custos. Dessa forma, operadoras e hospitais credenciados serão obrigados a divulgar as tabelas de preços, consultas e procedimentos. A operadora é obrigada a submeter as contas a uma auditoria independente, que indicará a sinistralidade da operadora. Hoje, as questões sobre sinistralidade são obscuras e impactam diretamente nos reajustes que são repassados aos beneficiários.

Manutenção do aposentado no plano empresarial. Atualmente, o aposentado poderá ser mantido no plano empresarial por tempo vitalício, após a sua aposentadoria, caso tenha contribuído para o plano por mais de 10 anos durante seu vínculo empregatício. Segundo o projeto, o tempo de contribuição para que o aposentado tenha direito ao plano vitalício foi reduzido para 5 anos.  

PONTOS NEGATIVOS

Aplicação de multa. Prevê a graduação da multa aplicada pela ANS às operadoras que descumprem o contrato e a lei. No entanto, o advogado chama a atenção para a exclusão do valor mínimo de R$ 5.000,00 e a manutenção do valor máximo de R$ 1 milhão. Para ele, o limite é indevido em algumas situações, pois alguns tratamentos superam essa cifra. Se forem negados, a multa aplicada ficará abaixo do valor do tratamento.

Reajuste para idosos. Embora a última faixa etária para aplicar o reajuste seja aos 59 anos, é nessa faixa etária que incide o maior índice, motivo de queixas e decisões judiciais favoráveis aos beneficiários. O texto prevê que o reajuste seja parcelado em cinco vezes, a cada cinco anos, sendo cobrada do beneficiário uma parcela máxima de 20%. Essa decisão vai contra o Estatuto do Idoso, que freia o reajuste por idade, e coloca o consumidor em desvantagem.

Limitação do Código de Defesa do Consumidor. Ainda que ele continue sendo usado nas relações contratuais entre beneficiários e operadoras, o texto prevê que o CDC deve desconsiderar a segmentação contratada, o Rol da ANS, não pode obrigar o plano a cobrir tratamentos que não sejam aprovados pelos conselhos profissionais e não pode obrigar a operadora a cobrir medicamentos que não são registrados na ANVISA. De acordo com Robba, esses são pontos que favorecem as operadoras, limitam o poder dos consumidores e comprometem tratamentos importantes. Casos em que esse tipo de abusividade é cometida levam milhares de beneficiários à Justiça. 

Ressarcimento ao SUS. Robba ressalta que o projeto de lei disponibiliza um prazo curto, de no máximo 24h, para que o Estado comunique a operadora. Ela tem a opção de transferir o paciente ou mantê-lo no SUS, sob pena de pagar o valor da tabela acrescido de 25%. Caso a operadora não sejam avisada dentro do prazo, a cobrança de 25% não será aplicada.

Atualização do Rol comprometida. O texto prevê que, para realizar a revisão do Rol de cobertura mínima obrigatória da ANS, o órgão obedeça e preserve o equilíbrio financeiro dos contratos, ou seja, analisar se o procedimento incorporado impacta economicamente a operadora. De acordo com Robba, essa decisão pode excluir tratamentos importantes e tecnologias modernas, que acabam sendo mais caras.