A saúde está sofrendo na veia os resultados da crise econômica

Fonte: Wareline

Começando pelo Produto Interno Bruto (PIB), que ao fim do primeiro trimestre de 2016 caiu 4,7% na variação acumulada em 12 meses, quinto resultado trimestral negativo em sequência. Uma das consequências mais preocupantes disso? Aumento do desemprego - a taxa de desocupação medida pela PNAD/ IBGE atingiu 10,9%, o maior valor desde que o indicador passou a ser divulgado em 2012. No acumulado dos cinco primeiros meses de 2016, o Brasil perdeu 448 mil empregos formais, segundo o Ministério do Trabalho. Em um contexto como esse, onde o desemprego não para de crescer e, ao mesmo tempo, a inflação continua pressionada e atinge níveis historicamente elevados, uma tensão geral passa a fazer parte do dia a dia de todos aqueles que dependem de seu próprio trabalho para garantir o seu sustento.

E como isso tudo tem afetado a saúde? Com a recessão econômica que leva à deterioração do mercado de trabalho, a contratação de planos coletivos empresariais é diretamente afetada. No período em que o Brasil fechou cerca de 2,5 milhões de postos de emprego formal, houve a queda no número de beneficiários, segundo dados do Cadastro Geral de Empregados e Desempregados, do Ministério do Trabalho e Previdência Social. São pessoas que perderam o emprego de carteira assinada e estão desocupadas, além daquelas que se viram obrigadas a migrar para a informalidade. O desemprego afeta diretamente o número de beneficiários e isso acontece de duas maneiras: ou a queda na renda leva ao cancelamento do plano ou a perda do emprego formal leva à perda do plano empresarial – dois em cada três clientes de planos de saúde no Brasil são de modalidades empresariais, que tiveram uma queda ainda mais forte no último ano e meio. Ou seja, essa grande instabilidade está fazendo um estrago considerável em um segmento que já enfrentava uma situação crítica: a saúde suplementar.

Atualmente, no cenário nacional, a saúde suplementar atende em torno de 25% da população brasileira. Isso representa 50 milhões de beneficiários com plano de assistência médica e em torno de 25 milhões que possuem planos odontológicos. De acordo com dados da Agência Nacional de Saúde (ANS), entre julho de 2015 e julho de 2016 o mercado brasileiro de planos de saúde médico-hospitalares perdeu mais de 1,6 milhão de beneficiários, ou 3,2% do total – 910 mil clientes nos primeiros 6 meses desse ano. Em junho de 2016, o setor registrou 48,5 milhões de beneficiários em planos de assistência médica no País - número inferior ao verificado no mesmo mês em 2015, que era de 50,1 milhões. A queda mais expressiva ocorreu nos planos do tipo coletivo empresarial, que passaram de 33,2 milhões para 32,1 milhões em junho deste ano. Na modalidade individual/ familiar, eram 9,8 milhões e agora são 9,5 milhões; nos coletivos por adesão, a queda foi de 6,7 para 6,5 milhões de beneficiários no período.

A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), que atualmente representa cerca de 200 operadoras da modalidade de medicina de grupo, credita a atual crise econômica do Brasil à movimentação negativa do setor, pois é impactada diretamente pelo número de empregos formais. “Já estávamos alertando o setor para a inédita diminuição de beneficiários de planos de saúde desde 2015. Caso este segundo semestre de 2016 apresente um desempenho econômico similar ao primeiro, a soma dos dois anos poderá atingir uma queda superior a dois milhões de clientes”, explica Antonio Carlos Abbatepaolo, diretor executivo do Sistema Abramge/Sinamge/Sinog. Segundo ele, a expectativa de reconquistar esse público está diretamente ligada à retomada econômica do País. “Deve acontecer a partir do último trimestre de 2016 e ao longo de 2017, é o que esperamos”.

 

QUAIS ESTADOS TÊM SOFRIDO COM A CRISE; OU SEJA, COMO FOI SENTIDO O IMPACTO DESSA CRISE POR ESTADO?

Além da queda no PIB, outro influenciador para os números preocupantes da saúde é a inflação. Medida pela Variação de Custos Médico-Hospitalares (VCMH), do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), principal indicador de custos do setor e utilizado como referência pelo mercado de saúde suplementar, a inflação do setor saltou de 7,6% para 19,3% entre 2010 e 2015, e, segundo projeções, deve chegar 20% neste ano. A alta da inflação médica, em níveis superiores aos da inflação geral, deve-se a investimentos em tecnologia e ao envelhecimento da população, que aumenta a incidência de doenças crônicas. De acordo com a consultoria Mercer Marsh, neste ano os custos estão sendo influenciados por fatores como a inclusão de 21 novos procedimentos no rol de atendimentos obrigatórios por parte dos planos de saúde, aparecimento de novas doenças e aumento da procura por exames rápidos para detecção de dengue, febre chikungunya e zika vírus; e maior utilização dos convênios por parte dos demitidos, que têm direito a uma extensão de prazo, dos que estão na lista de demissão e pelos que ficam empregados e se sobrecarregam com o trabalho.

Nesse cenário não há escapatória para os hospitais, que também sofrem. Francisco Balestrin, Presidente do Conselho de Administração da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), afirma que, para os hospitais, os dois principais reflexos da crise foram o endividamento e a perda de margem operacional. “Muitos estão endividados, alguns para cobrir as suas necessidades e até mesmo para realização de obras. A recessão e a forte retração na demanda da economia mudaram a conjuntura, de modo que os hospitais tiveram de readequar seus planos de investimento e o controle das despesas. O ritmo de crescimento da despesa total em termos nominais foi de 9,6% em 2015. Considerando a inflação do período pelo IPCA, observa- se em termos reais uma variação de somente 2,0% em 2015. Soma-se a isso a redução das margens operacionais, que se intensificou em 2015. A evolução do índice da receita líquida pela despesa total mostra que o segmento hospitalar está atingindo o limite de redução de margens. Assim, o resultado da crise foi sentido diretamente na veia: os hospitais perderam margem, pois, apesar de ter havido crescimento de receita, ela foi menor que as despesas, em especial por causa do aumento de tarifas públicas (energia, combustível, telecomunicações) e em decorrência da disparidade do câmbio, pois muitos insumos ainda são importados”, explica. 

Alguns desses problemas não são novidade; ou seja, já existiam antes da crise, mas eram amenizados ou contornados pela economia estável - até pelo menos uma década o faturamento do setor era crescente. No entanto, isso foi interrompido pelo avanço do desemprego, que fez com que as operadoras perdessem receita com a queda dos clientes, além de registrarem alta nas despesas pelo uso dos serviços pelos funcionários demitidos e daqueles que têm medo de perder o plano de saúde. O gasto total do setor de saúde suplementar inclui despesas assistenciais, administrativas, de comercialização e impostos – somou R$ 147,5 bilhões, crescendo 12,6% em 2015 em comparação com ano anterior.

Assim, o resultado operacional foi positivo em R$ 800 milhões, concentrado em poucas operadoras com lucro e a grande maioria no prejuízo.

Marcos Rocha, gerente financeiro do Aviccena, hospital localizado em São Paulo e cliente Wareline, afirma que os hospitais sentem diariamente esse ciclo perverso da crise, mas precisam se movimentar para enfrentá-la.

SETOR PRIVADO DE SAÚDE - DADOS DE 2015 DOS HOSPITAIS MEMBROS DA ANAHP 

“Hospitais ficam doentes, sofrem com o remédio amargo, mas têm por excelência a necessidade da sua manutenção. Assim, são necessárias diversas manobras para atravessar a crise, focando no aumento das parcerias, quadro de recursos humanos devidamente comprometidos e com forte atuação na eficiência e no encantamento e humanização, revisão dos processos internos; ou seja, são diversas as premissas para se manter nesse período de tantas incertezas, sejam econômicas, políticas ou no âmbito global. Mas é possível perdurar com uma política de gestão corporativa permanente”, ressalta.

De acordo com Rocha, é preciso também uma conversa próxima com os planos de saúde. “A boa política de negociação deve passar pelo conceito do “ganha-ganha”, e isso se faz com a demonstração cabal dos números de forma bilateral. Assim, o equilíbrio e a transparência são os elementos essenciais para o bom relacionamento e a permanência de ambas empresas em seus respectivos mercados”. Para o gerente, é oportuno que as negociações tenham como ponto-chave promover um enxugamento de itens; mas deve ser considerado o resultado final, pois há inúmeros custos e insumos fixos e/ou variáveis que não dependem dos hospitais. “Alguns exemplos são a elevação das tarifas públicas, aumentos de IPTU e Taxa de Resíduos Sólidos”.

Para João Luiz Gomes, superintendente do Plamer, Plano de Saúde de Resende (RJ) e parceiro da Wareline, essa negociação é realmente válida, pois pode ser benéfica para todos os envolvidos. “Foi o que fizemos; renegociamos contratos, fomos mais flexíveis quanto à sinistralidade tecnicamente aceitável e lançamos um novo produto com franquia e cartão de benefícios”, afirma. A expectativa, segundo Gomes, é interromper a queda no número de usuários e voltar a crescer. “Para isso, teremos que controlar melhor os gastos e renegociar contratos”.

Todo esse cuidado com uma melhor gestão dos custos também intensificou uma discussão antiga: a possibilidade de um novo modelo de remuneração no sistema de saúde suplementar. Atualmente, o “fee for service” é o sistema predominante, no qual os prestadores de serviço de saúde são pagos por procedimento, o que leva a uma ênfase maior no volume do serviço prestado. De acordo com especialistas do setor, esse formato pode estimular a realização de procedimentos desnecessários, sem resultado significativo para o paciente, apenas com o intuito de elevar o valor envolvido.

Quem defende com mais afinco a mudança são as operadoras de planos de saúde, pois são justamente os gastos com saúde suplementar a segunda maior despesa das empresas brasileiras, depois da folha de pagamento - de acordo com a Deloitte, empresa de auditoria e consultoria empresarial. Com a recessão e uma inflação médica de 20%, muitas empresas têm dificuldade de renovar os planos dos funcionários. A saúde suplementar atende cerca de 25% dos brasileiros e 80% dos planos são corporativos. Entre 2012 e 2015, o custo médio dos planos por funcionário aumentou 42,17%, para R$ 225,23, segundo pesquisa da Mercer Marsh, feita em 2015 com 513 empresas.

Para Antonio Carlos Abbatepaolo, diretor executivo da Abramge, o setor de saúde suplementar precisa discutir a adoção de um novo modelo de remuneração, como o DRG – Diagnosis Related Group (Grupo de Diagnósticos Relacionados), com foco na qualidade do atendimento. O novo desafio do setor é a redução do desperdício de recursos que afetam tanto o setor privado e ainda mais o público. Dessa forma, seria possível oferecer um serviço ainda mais eficiente a um preço mais competitivo. Francisco Balestrin, da Anahp, compartilha dessa opinião. “Essa é uma discussão antiga. O nosso modelo de remuneração é perverso e insustentável. Existem algumas alternativas em discussão no setor, e o DRG - uma metodologia de compra de serviços, gerenciamento de custos e da qualidade assistencial-hospitalar – apesar de não ser propriamente um modelo de remuneração, poderá contribuir neste processo. Algumas operadoras já manifestaram interesse em implementar o DRG na rede prestadora. Na Anahp também existe um projeto piloto”, conta.

NÚMERO DAS SANTAS CASAS E FILANTRÓPICOS

Para onde vão os beneficiários?

E as consequências dessa crise ultrapassam o âmbito da saúde suplementar. O Sistema único de Saúde (SUS), que nunca esteve aliviado, está ainda mais sobrecarregado, pois é a ele que recorrem os ex-beneficiários. Apesar do valor repassado pelo governo federal para a saúde pública neste ano ser de cerca de 118,5 bilhões de reais, 51% superior ao que era disponibilizado há cinco anos, a conta parece não ser suficiente.

Um levantamento do Conselho Federal de Medicina (CFM) revela que, nos últimos cinco anos, o Brasil perdeu cerca de 24 mil leitos de internação do SUS. Em 2010, o País dispunha de 335 mil leitos. Já em 2015, o número caiu para 311 mil – o que representa uma queda de 13 leitos por dia. De acordo com mapeamento do órgão, uma das consequências da insuficiência nos leitos de internação é o aumento da taxa de mortalidade do Brasil. Além disso, o orçamento do Ministério da Saúde para a média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar, em 2016, é cerca de R$ 5,7 bilhões inferior ao do exercício de 2015 (R$ 37,4 bi para R$ 43,1 bi).

As santas casas e filantrópicos, que precisam que 60% do atendimento prestado seja disponibilizado ao SUS, temem que o quadro se agrave ainda mais. “As santas casas e os hospitais filantrópicos contratualizados com os gestores do SUS têm metas de atendimentos e valores definidos nos respectivos contratos, e a migração de beneficiários de planos de saúde para atendimento pelo sistema público acaba pressionando as metas físicas contratadas, obrigando-as a atenderem além do previsto em contrato e sem previsão de cobertura orçamentária para cobrir as despesas. Acabam arcando com o financiamento dos atendimentos, visto que na maior parte dos casos os gestores do SUS acabam não pagando pelos atendimentos por falta de teto financeiro. Estamos estimando para 2016 um déficit de cerca de R$ 6,4 bilhões com os atendimentos ao sistema público de saúde ou seja, um custo total de R$ 18,4 bilhões para uma receita efetiva de R$ 12 bilhões”, explica Edson Rogatti, Presidente da Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas (CMB).

O resultado grave disso é que há sérios riscos de fechamento das santas casas e filantrópicos, o que colocará os atendimentos do SUS em xeque, segundo Rogatti, pois neste primeiro semestre várias já fecharam e outras estão sob intervenção do governo municipal. “No encerramento de 2015, a CMB contabilizava os seguintes números: dos quase 2.100 estabelecimentos hospitalares existentes, 218 (10,4%) estavam encerrando suas atividades ou sendo assumidos pelas prefeituras locais, a maioria em municípios de até 30 mil habitantes e onde se constituem no único recurso de saúde; cerca de 11.000 leitos fechados, além de outros 8.300 desativados, na tentativa de se diminuir o prejuízo anual; e, 39.840 demissões (8,3%). São números muito significativos e que confirmam a nossa expectativa de redução da atividade econômica do segmento em 2016 e 2017”, calcula.

Hélio Girotto Fraqui, diretor Administrativo da Santa Casa de Mogi das Cruzes, conta que tem notado um aumento significativo de pessoas que relatam ter perdido o emprego e, consequentemente, seus planos de saúde, migrando para o SUS. “Mogi das Cruzes possui uma saúde pública muito estruturada; creio ser uma exceção no País, pois a rede básica funciona muito bem. Contudo, acaba havendo uma sobrecarga na rede juntamente com o hospital, já que hoje cerca de 25% de nossos atendimentos são deste tipo de usuários”, explica. O diretor admite que não está sendo fácil, mas que com trabalho em equipe e a integração total de todas as nossas lideranças em prol de um único objetivo, estão conseguindo sucesso na sustentabilidade dos processos e na instituição como um todo. “Com certeza sentimos os efeitos da crise, aumento dos insumos atrelados ao dólar e o retorno da inflação foram diretamente impactantes em nossa operação. Não demitimos colaboradores, mas tivemos que montar um plano de diminuição de despesas com metas em todas as áreas para, no mínimo, segurar os preços aos patamares do ano passado. Uma estratégia que adotamos foi a de incrementarmos os nossos pacotes para pacientes de maternidade; acreditamos ser uma oportunidade neste momento para um aumento de receitas para aqueles que querem ter seus partos diferenciados”, esclarece.

Ministério da Saúde

Se por um lado o número de beneficiários dos planos diminui e o setor público se sobrecarrega, Ricardo Barros, Ministro da Saúde, aponta a criação de planos de saúde mais baratos para amenizar os efeitos da crise. Sua proposta é que a ANS diminua as exigências de cobertura obrigatória, possibilitando a entrada no mercado de modalidades mais baratas de planos de saúde. A justificativa usada foi que a criação dos “planos de saúde populares” garantiria o acesso de uma parcela maior da população ao atendimento privado e aliviaria a demanda sobre o SUS. Pela proposta do ministro, os casos mais complexos dos beneficiários continuariam sendo atendidos no SUS e os planos mais baratos ficariam responsáveis apenas pelo atendimento básico. A ANS, que regula o setor, tem autonomia operacional e não é subordinadaao Ministro da Saúde. Ainda assim, Ricardo Barros disse que vai tentar convencer os dirigentes da entidade sobre sua proposta.

A Abramge informa que considera positivas iniciativas que tenham como objetivo garantir a sustentabilidade do setor de saúde brasileiro em um momento em que sofre uma grave crise orçamentária, tanto na esfera pública quanto privada. Além disso, acredita que a oferta de planos de saúde populares poderá abrir portas para o ingresso de beneficiários que nunca tiveram acesso à saúde suplementar e propiciar o retorno de indivíduos que perderam seus planos.

Hélio Girotto Franqui, Diretor Administrativo da Santa Casa de Mogi das Cruzes, é da opinião de que todas as ideias são válidas para manter o acesso dos usuários em tempos como este. Contudo, é preciso atenção para a legislação vigente e às regras da ANS sobre as coberturas contratuais. “Deverão ser planos menos abrangentes, tudo depende de regulamentação. Ideias são validas, o grande problema é a sua implementação a longo e médio prazos”. João Luiz Gomes, do Plamer, concorda que a regulamentação influenciará a eficácia dessa sugestão. “A ideia é válida, desde que seja um produto não sujeito à regulação atual”.

Para o gerente financeiro Marcos Rocha, do Hospital Aviccena, é problemático pensar nessa solução. “Imagine a venda de um produto com preços populares: no primeiro momento resolve a questão oferecendo uma alternativa, mas no segundo momento este próprio sistema não irá conseguir se manter de forma saudável. Uma ideia seria, para esta categoria de plano, definir o que irá ser atendido pelas operadoras e o que poderá ser transferido para a rede pública, sem que ocorra a cobrança pela ANS; ou seja, precisa haver um debate onde todos possam efetivamente colaborar. O que não pode é transferir para os médicos e os hospitais a questão do tratamento do indivíduo ferindo os direitos fundamentais de acesso a saúde, previstos na Constituição Federal”, reforça.

A advogada Renata Vilhena Silva, especialista em Direito à Saúde, acredita que é exatamente isso que o ministro está propondo. “Ao assumir o cargo, ele já alertou que será impossível cumprir o que está na Constituição Federal (a saúde é um bem universal) e repactuar com a sociedade. O ministro pressupõe equivocadamente que quanto mais pessoas têm acesso aos planos de saúde, menor será a demanda por serviços públicos. “A delirante ideia levaria a um aumento dos abusos já cometidos pelas operadoras de saúde. Outra consequência seria a elevação dos gastos do SUS. é ilusório imaginar que os planos de saúde desafogam a demanda na saúde pública, uma vez que eles já negam atendimento para procedimentos mais caros, mesmo previstos em lei. Sem o atendimento esperado, a população recorre ao SUS, mais ainda do que já ocorre hoje”.

Como solução ela aponta que o que elevaria os recursos para a saúde pública seria justamente o movimento inverso, com regras mais rígidas, mais punição e fiscalização eficientes na cobertura de serviços, o que se aplicaria também à saúde privada. “Com gigantes do mercado suplementar quebrando e outras sob alienação fiscal, as operadoras ainda não perceberam que mudanças administrativo-financeiras precisam de urgência. Com o desemprego e a crescente debandada de beneficiários dos planos, é necessário que o setor priorize o paciente e melhore a transparência”, reflete.

Outros críticos da proposta afirmam que ela não representaria uma significativa para o SUS já que o atendimento básico de saúde corresponde a uma parcela menor dos gastos do governo. Os casos mais complexos, que continuarão a cargo do SUS, representam 42% do orçamento do Ministério, contra 13% da atenção básica.

Fonte: Wareline