Plano de saúde cobra R$ 140 mil de beneficiário após ser obrigado a reintegrá-lo

Fonte: O Globo | Defesa do Consumidor

Mesmo pagando por um plano de saúde coletivo por dez anos o valor que cabia a ele e à empresa onde trabalhava, o contador aposentado Dorival Pereira de Sousa, de 65 anos, teve seu contrato suspenso pela antiga Marítima Seguros, hoje Sompo Saúde Seguros. O aposentado foi à Justiça, que expediu liminar obrigando a seguradora a reintegrá-lo ao quadro de beneficiários. Dorival, a esposa e o filho – seus dependentes no plano –, no entanto, nem tiveram tempo de comemorar a decisão judicial. Poucas semanas após voltar a ter o direito de utilizar o plano de saúde, a família foi surpreendida com a cobrança de R$ 140 mil. Foram enviados dois boletos no valor de R$ 70 mil cada um, com os valores retroativos. Sem condições de arcar com o custo, o aposentado voltou a recorrer aos tribunais.

Outra liminar permitiu que Dorival pagasse apenas o valor cobrado pelo mercado, aproximadamente R$ 2 mil mensais. Entretanto, tão grave quanto a cobrança de um valor altíssimo sem qualquer justificativa ou explicação, é o rompimento unilateral de um contrato que, de acordo com a lei, tem caráter vitalício.

— Com a demissão do sr. Dorival, lhe foi oferecida a permanência no plano de saúde nos termos do artigo 31 da Lei 9.656/98. Essa lei garante a funcionários demitidos sem justa causa e aposentados que tenham contribuído por dez anos ou mais com o pagamento do plano de saúde a permanência vitalícia no plano, arcando, é claro, com as mensalidades atualizadas – explica o advogado Rafael Robba, do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde.

Consultada pela reportagem, a Sompo Saúde Seguros esclarece que o direito de permanência do plano do segurado foi observado enquanto seu ex-empregador manteve vínculo contratual com a seguradora, conforme preconiza a legislação vigente, mas que este foi rompido entre as partes. Portanto, diz a seguradora, o cancelamento da condição de segurado em um plano empresarial observou decisão proferida pelo Poder Judiciário e o valor praticado quando de sua migração para plano individual se deu em consonância com os devidos cálculos técnicos atuariais, sendo certo que, em momento algum, houve rompimento unilateral do contrato.

“Vale considerar que o Tribunal de Justiça de São Paulo entendeu não haver a obrigação de a Seguradora manter o plano do segurado nas mesmas condições, tendo em vista o cancelamento do contrato com a seguradora pela empresa ex-empregadora do Sr. Sousa. Tendo em vista a decisão proferida pelo Tribunal de Justiça, o segurado foi migrado para plano individual, segundo as tabelas de preços comercializadas à época”, diz a empresa, em nota, reiterando sua política de transparência e respeito ao consumidor e às normas determinadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regulamenta o segmento.

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Robba diz que já teve acesso a casos semelhantes e que, nos últimos anos, percebeu-se uma crescente demanda de aposentados que sofrem aumentos em suas mensalidades de forma desproporcional aos aumentos praticados para os funcionários da ativa.

Para os beneficiários de plano de saúde que se deparem com situações semelhantes, o especialista aconselha que devem sempre exigir da sua empregadora todos os detalhes do plano e cópia do contrato, principalmente para verificar as condições que serão impostas a eles após a aposentadoria.

— Caso o beneficiário do plano, após a aposentadoria, perceba que suas condições são diferentes das condições dos funcionários da ativa, poderá buscar a Justiça para que não haja discriminação quanto ao valor cobrado e condições de cobertura.

Para Dorival Pereira de Sousa, os prejuízos causados pela atitude da empresa responsável pelo plano de saúde foram mais que financeiros.

— A preocupação com a possibilidade de ficar sem cobertura médica foi muito grande. Já tive alguns problemas de saúde, então, a expectativa sobre se ficaria ou não impedido de usar o plano foi estressante – conta.

Segundo pesquisa divulgada pela USP no ano passado, a rescisão unilateral do contrato está entre as queixas que mais levaram o consumidor brasileiro aos tribunais. O levantamento foi feito com base na análise de 4.059 ações judiciais proferidas pelo TJ-SP em segunda instância contra planos coletivos entre 2013 e 2014.

O que diz a lei

Para quem ficou sem plano de saúde porque se aposentou ou foi demitido, a Lei dos Planos de Saúde garante a permanência no plano coletivo por um determinado período, desde que o trabalhador tenha contribuído mensalmente para pagar o plano e arque integralmente com a parcela antes parcialmente bancada pelo empregador. Contribuições esporádicas vinculadas à realização de consultas ou procedimentos médicos não são consideradas contribuição, e sim coparticipação.

No caso dos demitidos sem justa causa que contribuíam para o plano coletivo, o período de permanência é de um terço do tempo trabalhado na empresa, limitado a um mínimo de seis meses e o máximo de dois anos. Vale inclusive para os dependentes segurados antes. Empregados que pedem demissão perdem esse direito, bem como os demitidos que arranjam novo emprego. Se a pessoa foi demitida sem justa causa, ela pode ficar um tempo máximo de dois anos dentro do plano de saúde da empresa, mas terá de pagar a mensalidade integral.

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Para quem se aposenta, se a pessoa contribuiu, por exemplo, com plano coletivo por pelo menos dez anos, terá direito a permanecer como cliente pelo tempo que quiser, desde que pague a mensalidade total. Quem contribuiu para o plano empresarial por um prazo mais curto poderá se manter associado pelo mesmo número de anos que ficou pela empresa. Ou seja: um aposentado que tenha ficado seis anos na empresa contando com plano de saúde terá direito a continuar como cliente por mais seis anos. A partir do momento em que ocorre a demissão ou a aposentadoria, a empresa tem de comunicar por escrito o direito de ele manter o plano. O cliente tem 30 dias para decidir se quer ou não permanecer no plano.

Segundo os especialistas, muitas operadoras transferem o cliente aposentado para uma carteira formada só por pensionistas, em vez de mantê-lo na carteira da empresa na qual trabalhava. Com isso, o cliente acaba migrando para um plano com benefícios e cobrança diferentes do que tinha anteriormente. A medida, ilegal, deve ser notificada ao Procon ou à ANS.

Fonte: O Globo | Defesa do Consumidor