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Direito a Medicamentos

Com a evolução da medicina inúmeros tratamentos são realizados com aplicações e ingestão de medicações, tanto com substâncias aplicadas em caráter ambulatorial e hospitalar, como medicamentos via oral. Sempre que um tratamento complexo consistir no uso de uma medicação com acompanhamento médico de perto, o consumidor possui o direito à cobertura da medicação.

Havendo prescrição médica e justificativa do tratamento com a medicação como sendo a mais adequada para o paciente, deve haver o fornecimento mesmo se tratando de medicamentos de alto custo, importado ou via oral. Contudo, ao solicitar autorização do plano de saúde, pacientes são surpreendidos por negativas baseadas em limitações contratuais de cobertura. 

Segue abaixo as negativas de medicamentos mais frequentes:

Negativa de Medicamentos Quimioterápicos e/ou Terapias de imuno-oncologia: sob o argumento de serem experimentais ou importados, com ou sem registro na ANVISA: Stivarga (regorafenib), Revlimid (lenalidomida), Keytruda (pembrolizumab), Xalkori (crizotinib), Xtandi (enzalutamida), Perjeta (pertuzumabe), Zelboraf (vemurafenibe), Yervoy (ipilimumabe), Mabthera (rituximab), Imbruvica (ibrutinib), Opdivo (nivolumabe), Everolimus (afinitor), Kadcyla (trastuzumabe entansina), Herceptin (trastuzumab), Avastin (bevacizumab), Rituxan (rituximab), Ibrance (palbociclib), Tecentriq (atezolizumab); Camptosar (irinotecano).

Negativa de Medicamentos para Tratamento Ocular: Eylia (aflibercepte), Lucentis (ranibizumabe), Avastin (bevacizumab).

Negativa de Medicamentos para Tratamento da Hepatite C: Sovaldi (sofosbuvir), Olysio (simeprevir), Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir), Daklinza (daclatasvir).

Negativa de Medicamentos contra HIV: Triumeq (dolutegravir + abacavir + lamivudine) e Truvada (emtricitabine e tenofovir disoproxil fumarate).

Negativa de Medicamentos para outros Tratamentos: Solaris (Eculizumab), Nintedanibe (nintedanib), Spinraza (nusinersen).

Saiba mais: Planos de saúde não podem negar tratamentos e medicamentos

O posicionamento é inclusive pacificado no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, conforme os enunciados abaixo:

Súmula 95: "Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico."

Súmula 96: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento."

Súmula 102: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."

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