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Descredenciamento

A Lei 9.656/98 permite o descredenciamento de um prestador se houver a substituição do hospital por outro equivalente e desde que haja comunicação aos consumidores e Agência Nacional de Saúde Suplementar, com 30 (trinta) dias de antecedência. Se a substituição ocorrer por iniciativa da operadora, durante o período de internação do consumidor, a continuidade do tratamento é garantida até a alta hospitalar. 

Para apuração de equivalência dos prestadores, a substituição só poderá ser efetivada após a observância dos seguintes critérios:

I - mesmo tipo de estabelecimento, conforme registro do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES;

II - mesmos serviços especializados, conforme registro do prestador no CNES;

III - localização no mesmo município:

a) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador no mesmo município poderá ser indicado prestador em município limítrofe a este;

b) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador nos municípios limítrofes poderá ser indicado prestador na Região de Saúde à qual faz parte o município.

Os planos de saúde costumam negar cobertura a tratamentos que não estão disponíveis em sua rede credenciada, mesmo quando existe a cobertura contratual para a doença que demanda esses tratamentos. 

Essa atitude é contrária ao Código de Defesa do Consumidor, além de impedir que o contrato firmado entre as partes atinja sua finalidade, ou seja, a de garantir uma adequada prestação de serviço de saúde ao consumidor.

Se o contrato prevê a cobertura para determinada enfermidade, o plano de saúde deve fornecer ao seu beneficiário todo o tratamento médico que lhe foi indicado. E, se não possuir em sua rede credenciada recursos ou técnicas que proporcionem ao paciente o adequado tratamento, deve arcar com as respectivas despesas fora de sua rede ou reembolsar o paciente, mesmo quando o tratamento é feito fora da área de abrangência contida no contrato.

Leia mais: Planos de saúde terão que substituir prestadores descredenciados

Este importante entendimento já se consolidou nos tribunais, tendo, inclusive, o Superior Tribunal de Justiça decidido que o paciente não pode deixar de receber o tratamento com a técnica mais moderna no momento em que a doença, coberta contratualmente, acomete o conveniado.

Diante disso, qualquer descumprimento dos requisitos exigidos na Lei, o consumidor deve comunicar a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Não obtendo êxito na esfera administrativa, a Justiça resguardará seus direitos.

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