29 jul Plano de saúde nega cânula para tratamento de bloqueio cervical

Após sentir fortes dores na região das costas, a beneficiária se dirigiu até o hospital credenciado ao seu plano de saúde e foi atendida prontamente pela equipe médica. Em seguida, a paciente foi internada e recebeu tratamento de bloqueio cervical com utilização de material chamado cânula. Posteriormente, a paciente teve alta sem intercorrências. 

As cânulas permitem o tratamento da dor articular crônica de diversas regiões da coluna cervical, torácica e lombar, além de regiões periféricas. O procedimento entrega o medicamento de maneira controlada, promovendo analgesia como tratamento da dor crônica.

Embora a internação tenha sido realizada em hospital pertencente à rede credenciada, a beneficiária foi surpreendida com uma notificação informando que havia valores em aberto devido à negativa de cobertura por parte do seu plano de saúde.

Imediatamente, a beneficiária entrou em contato com o hospital para esclarecer o motivo da negativa. Em resposta, o plano de saúde negou a utilização do material cânula, usado para o tratamento do bloqueio cervical, por este não constar no Rol da ANS.

A saber, o Rol de Procedimentos da ANS é apenas um guia de referência básica a ser seguido pela operadora de plano de saúde. Sendo assim, o fato de um procedimento não constar na lista, não significa que a operadora esteja proibida ou desobrigada de cobri-lo.

Sem dúvida, a negativa é totalmente indevida. Acima de tudo, o procedimento realizado visava tratar a dor crônica da paciente e o material utilizado pelo médico foi essencial para o êxito do tratamento. Além da negativa de cobertura, o boleto em aberto no hospital, que ultrapassava a quantia de R$ 16.000,00, fez com que a beneficiária tivesse seu nome incluído no cadastro de maus pagadores.

Inconformada com a cobrança indevida e sem condições financeiras de arcar com a dívida, não restou outra alternativa à beneficiária, senão ingressar com uma ação judicial para garantir os seus direitos.

Ao analisar o caso, o desembargador do Tribunal de Justiça de São Paulo acolheu o recurso, determinando que o plano de saúde realizasse o pagamento integral do boleto em aberto perante o hospital, com baixa do nome da beneficiária no cadastro de proteção ao crédito por conta da dívida.

Na decisão, o desembargador ressaltou que o procedimento foi autorizado pelo plano de saúde, e posteriormente, apoiado em uma suposta restrição, negou a cobertura do material utilizado em procedimento no qual foi concedido cobertura.

Além disso, em relação ao dano moral, o desembargador mencionou o constrangimento pelo qual a beneficiária passou a ter seu nome incluído no cadastro de maus pagadores.

O QUE FAZER EM CASO DE NEGATIVA DE COBERTURA OU DESPESAS EM ABERTO?

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e buscar esclarecimentos sobre o motivo da negativa. O beneficiário também pode registrar uma reclamação junto à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar o contrato firmado com o plano de saúde; se necessário, é possível acionar a Justiça para questionar os direitos e garantir o ressarcimento das despesas, sob pena de enriquecimento ilícito do convênio médico.

Nesse caso, os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário são:

• Documentos relacionados às despesas hospitalares, como recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante buscar por um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas do caso, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.

A negativa de cobertura e custeio das despesas decorrentes de internação hospitalar pode ser considerada abusiva. Se houver uma cobrança indevida ou reembolso ínfimo, o consumidor pode questionar seus direitos judicialmente.