02 ago Planos de saúde: queixas sobre reembolso crescem 66% em relação a 2019

O Globo | Luciana Casemiro | 31.07.2021

De janeiro a junho, foram quase dez mil reclamações registradas na ANS. Falta clareza sobre cálculo, dizem consumidores

RIO – O valor do reembolso de consultas, exames, entre outros procedimentos pelos planos de saúde sempre foi um motivo de discórdia entre operadoras e usuários. A falta de clareza sobre como é feito o cálculo do montante a ser restituído, as tabelas em vigor e os motivos de negativa são queixas frequentes de consumidores.

Larissa Mendes
Vilhena Silva Advogados

Durante a pandemia, as reclamações sobre o tema à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tiveram uma alta considerável. No primeiro semestre de 2019, foram 5.901 registros; no mesmo período deste ano, 9.816. Um crescimento de 66%.

A falta de informação é a maior reclamação do advogado David Nigri. Ele se surpreendeu ao receber o reembolso de cerca de R$ 260 da SulAmérica por procedimento médico ao qual sua mulher, Claudia Jakobi, se submeteu no valor total de R$ 5.500.

— Fiz todo o encaminhamento pelo aplicativo e quando veio o reembolso não conseguia que me explicassem como chegaram a esse valor. Não é só pelo valor, mas pelo direito à informação clara e ostensiva, garantido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Dizem que a tabela está registrada em cartório e no site, mas eu não consegui consultar— diz Nigri, que tem um plano PME contratado para o seu escritório, onde Claudia também trabalha.

A SulAmérica Saúde afirma que o reembolso foi pago corretamente, conforme limites do plano e do produto contratado. E acrescenta que o cálculo está descrito em ‘Demonstrativo de Reembolso’, disponível ao beneficiário no site e no aplicativo.

Surpresa com conta

Já o paulista Daniel Medeiros foi surpreendido com uma cobrança do hospital de R$ 1.500 por uma tomografia feita em um dos atendimentos de emergência que realizou durante o período em que estava com Covid-19. Para não ter o nome inserido no cadastro de devedores pagou a conta e pediu o reembolso, que foi de um terço do valor pago.

— Estive em Manaus, me senti mal e voltei para São Paulo, fui ao hospital e testei positivo para Covid. O médico que me atendeu na emergência pediu que eu voltasse em três dias. Retornei à emergência, meu pulmão já estava comprometido e ele pediu exames e orientou-me a agendar um pneumologista — disse Daniel.

E acrescentou:

— Entre o agendamento e a consulta o hospital me informou que teria sido descredenciado e cancelei o atendimento. Tempos depois, recebi a cobrança pelo exame, e eles disseram que a NotreDame Intermédica tinha negado a cobertura do procedimento. Recebi de reembolso um terço do valor— reclama.

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A NotreDame Intermédica afirma que não houve descredenciamento do hospital, acrescentando que embora ele tenha sido atendido mais de uma vez na emergência da unidade, ela não fazia parte da sua rede credenciada, tendo sido registrados possíveis atendimentos indevidos que não foram autorizados.

Para o advogado Rodrigo Araújo, mais do que discutir o valor do reembolso, cabe discutir a não cobertura. Uma vez autorizado o atendimento de urgência ou emergência, afirma, todas as despesas devem ser custeadas pela operadora, exceto se houver justificativa legal para a glosa.

— Isso aconteceria, por exemplo, se o médico prescrevesse um procedimento para qual não há cobertura no contrato, mas não é o caso de Medeiros — destaca.

O jornalista Raimundo Aquino também não entendeu o motivo de a Unimed-Rio ter negado o reembolso de sua consulta com um psiquiatra, no valor de R$ 250.

— Eles usaram um termo que eu nunca ouvi falar, glosa. Acho que a ideia é dificultar, passar o mínimo de informação para evitar que peçam reembolso — diz Aquino.

A Unimed-Rio afirma que o contrato do jornalista não tem previsão de reembolso de consultas, mas não foi capaz de comunicar essa informação a ele com clareza.

Apesar de ter obtido uma sentença judicial que garante o reembolso de 50% dos R$ 16 mil gastos com a internação do seu filho Davi, que tem autismo severo, a médica Fabiana Feijão Nogueira ainda não conseguiu receber da SulAmérica:

— O processo é todo automatizado, sempre que mando a documentação a resposta é que é inconsistente, pois eles só aceitam a nota fiscal, o que o local não dá, mas tenho toda a explicação e a papelada para passar, o que acontece é que não consigo.

Tabela de valores médios

Advogada de Fabiana, Larissa Mendes, do Vilhena e Silva Advogados, diz que entrará com uma medida judicial para o cumprimento da sentença:

— O atendimento é cada vez mais robotizado, o que dificulta a informação ao consumidor. No caso da Fabiana é descumprimento de uma decisão judicial, mas de forma geral é incompreensível como as empresas calculam os valores e também como e quando há reajuste desses valores.

Sobre o caso de Davi, a A SulAmérica disse não comentar processos judiciais em andamento.

Na avaliação de Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a disparidade entre o valor dos serviços e o reembolsado pelas operadoras merece atenção da ANS:

— Assim como vem sendo feito com os custos de internação dos casos de Covid, seria importante que a agência informasse o valor médio de procedimentos — sugere.

A ANS ressalta que as regras do reembolso determinam ampla divulgação da tabela de reembolso, assim como os índices de reajuste. E destaca que além dos planos chamados de livre escolha, nos quais o consumidor pode optar pelo fornecedor de serviços e receber restituição pelo montante gasto, as operadoras devem garantir reembolso para os casos em que não tiver disponibilidade de prestador para serviços cobertos pelo contrato.

Entenda as regras por tipo de plano

Livre escolha

• Nos planos com previsão de escolha de prestadores fora da rede credenciada, a operadora deve indicar as coberturas nas quais vale o sistema de livre escolha. As informações e o cálculo do reembolso devem estar disponíveis assim como a tabela utilizada para o cálculo deve ser amplamente divulgada.
• O prazo para restituição não deve passar de 30 dias, após entrega dos documentos. Os critérios de reajustes devem ser claros.

Reembolso obrigatório

• O consumidor poderá exigir reembolso caso seja obrigado a pagar os custos do atendimento quando a operadora não ofereceu alternativas nos prazos máximos estabelecidos pela ANS.
• O mesmo vale se precisar de atendimento de urgência e emergência e não for possível acessar a rede credenciada.

Colaborou Julia Noia, estagiária sob supervisão de Luciana Casemiro

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