14 out Radioembolização com Yttrium-90 tem cobertura pelo plano de saúde

A radioembolização é um procedimento minimamente invasivo, sendo realizado apenas por uma punção vascular na região inguinal e aplicação de microesferas radioativas de Yttrium-90 diretamente no tumor. É uma opção de tratamento altamente eficaz para pacientes com tumores inoperáveis no fígado, tanto primários como metastáticos, que não obtiveram sucesso em outros tratamentos. Além de retardar o avanço da doença, o tratamento melhora a qualidade de vida do paciente com câncer. 

Plano de saúde nega radioembolização para paciente com câncer de fígado

Um paciente idoso, diagnosticado com câncer de fígado, associado a alterações cardiorrespiratórias, recebeu prescrição médica para radioembolização com Yttrium-90. Conforme o relatório médico, o procedimento foi indicado como melhor alternativa de tratamento ao paciente devido aos menores riscos de complicações e maior possibilidade de resposta terapêutica.

Com agravamento do quadro clínico e inúmeros nódulos hepáticos, o paciente acionou o plano de saúde imediatamente, solicitando a autorização de cobertura. Porém, para sua surpresa, o procedimento de radioembolização foi NEGADO, sob justificativa de exclusão contratual, em razão da ausência no Rol de Procedimentos da ANS.

A negativa é totalmente indevida. O Rol da ANS não é suficiente para que o plano de saúde negue a cobertura de tratamento. Trata-se apenas de uma lista meramente exemplificativa, que não acompanha a evolução da medicina. Além disso, é importante esclarecer que o médico é quem melhor tem condições de analisar o caso e recomendar o tratamento mais adequado, não o plano de saúde.

Inconformado, o idoso se viu totalmente desamparado pelo convênio médico. Nesse caso, não restou outra alternativa, senão ingressar com uma ação judicial para obter autorização imediata da única possibilidade de salvaguardar sua vida.

Entenda como o paciente entrou com ação contra o plano de saúde

Primeiramente, ele reuniu todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o paciente buscou um advogado que foi seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ele selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, o paciente corria contra o tempo e o pedido de liminar precisava ser eficaz.

Posteriormente, o advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso do paciente, preparou a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, em caráter de urgência, a equipe de advogados solicitou autorização e custeio imediato do procedimento de radioembolização com Yttrium-90.

Decisão favorável: plano de saúde é obrigado a custear procedimento de radioembolização

Ao analisar o caso, o juiz da 30ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo determinou a autorização do procedimento de radioembolização pelo plano de saúde em 72 horas.

Na decisão, o magistrado ressaltou a abusividade da negativa por parte do plano de saúde. “A abusiva recusa de cobertura às despesas necessárias para o tratamento causou não aborrecimento trivial ou passageiro, mas profunda angústia, dor e aflição. Se o tormento da insidiosa doença é severo, maior ainda aquele resultante da indevida negativa de acesso ao tratamento disponível.”

Além disso, destacou sobre a indicação do tratamento médico para a doença coberta pelo plano de saúde. “Ao convênio cabe estabelecer, observada exigência de padrão mínimo, quais as doenças cobertas. Não o tratamento indicado. A respeito, já se decidiu que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para respectiva cura” (STJ, Resp. n.n.º 668.216-SP, j. 15.03.2007).