03 jul Mylotarg (Gentuzumabe Ozogamicina) tem cobertura pelo plano de saúde
Ao analisar o caso, o juiz determinou que o plano de saúde deveria autorizar o custeio imediato do medicamento Mylotarg (gentuzumabe ozogamicina), conforme prescrição médica. Entenda o caso.
Plano de saúde nega medicamento Mylotarg para paciente com leucemia mieloide aguda (LMA)
Uma senhora idosa, diagnosticada com leucemia mieloide aguda refratária, recebeu prescrição, em caráter de urgência, para iniciar tratamento com o medicamento Mylotarg. Conforme relatório médico, não há outra medicação que seja tão segura e eficiente quanto essa.
Devido à gravidade do quadro clínico, o médico iniciou o primeiro ciclo do tratamento imediatamente e programou as demais aplicações do medicamento antineoplásico endovenoso em ambiente hospitalar com ciclos a cada 21 dias.
Assim, com a prescrição em mãos, a paciente solicitou a cobertura de seu tratamento pelo plano de saúde. Porém, o medicamento foi NEGADO. Veja a seguir a resposta do convênio médico: “… cumpre informar a impossibilidade em atender à cobertura pleiteada, uma vez que o tratamento para o uso do medicamento Mylotarg não foi autorizado por se tratar de medicamento não contemplado na diretriz de utilização da ANS (DUT-64).”
Negativa de cobertura do medicamento é considerada abusiva
Sem dúvida, o argumento usado pela operadora é insuficiente, além de ser abusivo. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, seja ele previsto no Rol da ANS ou não. Aliás, o medicamento Mylotarg está devidamente registrado na Anvisa e possui indicação expressa em bula para tratamento de pacientes com leucemia mieloide aguda (LMA).
Acima de tudo, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se houver um relatório médico justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado nesse sentido, conforme a Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Paciente decide questionar seus direitos e busca amparo no Poder Judiciário
Sem condições financeiras de arcar com a continuidade do tratamento, visto que o medicamento é considerado de alto custo, não restou outra alternativa à paciente, senão buscar amparo nos braços do Poder Judiciário.
Desse modo, por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a beneficiária pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
A equipe de advogados do escritório Vilhena Silva destacou que a negativa afronta a Lei 9656/98, o Código de Defesa do Consumidor, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Liminar concedida: Paciente obtém cobertura do medicamento Mylotarg
Ao analisar o caso, o Juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo determinou que o plano de saúde deveria custear o medicamento Mylotarg (gentuzumabe ozogamicina), enquanto durar o tratamento. Inclusive, o convênio deverá assumir as despesas já incorridas no início do tratamento.
Na decisão, o magistrado ressaltou que a alegação de que o procedimento não constava no rol de procedimentos da ANS não é suficiente para impedir o tratamento da beneficiária: “… negar cobertura à técnica mais avançada, que ainda não foi incorporada no rol administrativo, representaria, em tese, quebra da boa-fé e do equilíbrio contratual”.
Fique atento aos seus direitos. Se houver qualquer negativa abusiva por parte do seu plano de saúde, não deixe de buscar informações sobre direito à saúde.
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