09 fev Caso Amil: entenda os direitos dos usuários de plano de saúde após a mudança de operadora

Yahoo | Pollyanna Brêtas | 8/2/2022 | Rafael Robba

Uma sequência de mudanças de empresas tem deixado os usuários de planos de saúde inseguros. A operadora de saúde Assistência Personalizada à Saúde (APS), que tem recebido a carteira de planos individuais da Amil, transferiu sua carteira de planos coletivos (empresariais e por adesão) para outra empresa, a Sobam, no dia 1 de fevereiro. A Sobam faz parte do UnitedHealth Group, dono da Amil. A nova operação ocorre após a Amil ter transferido, em janeiro, sua carteira de planos individuais e familiares, que soma 337.459 mil usuários, para a APS.

Os contratos de planos de saúde individuais que pertenciam à Amil vão trocar de mãos pela segunda vez em um intervalo de um mês. Em janeiro, a quando a APS assumiu os contratos individuais em uma operação que contava com a parceria de um veículo de investimento recém-criado chamado Fiord Capital. A APS, operadora de menor porte, tinha o mesmo controlador da Amil, o grupo americano UnitedHealth. Agora, o controle da APS está sendo transferido para a Fiord Capital. A APS leva com ela todos os contratos de planos individuais.

A sequência de mudanças tem gerado insegurança nos clientes que já relataram descredenciamento em massa de rede de prestadores de serviços, como laboratórios, clínicas e hospitais, e dificuldade na marcação e realização de procedimentos. Além disso, . (Veja abaixo perguntas e respostas sobre os direitos dos consumidores em caso de transferência de operadoras de planos de saúde).

 

Para Rafael Robba, advogado especializado em Direito à Saúde, do escritório Vilhena Silva Advogados, as mudanças deveriam ser novamente analisadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluindo a autorização para transferência de carteiras:

— Quando a ANS autorizou a transferência de planos individuais da Amil para a APS a condição era a de não alterar em nada as garantias contratuais. As duas pertenciam mesmo grupo econômicos. Mas agora, a APS está sendo desmembrada (com a saída dos contratos coletivos) e vendida a um terceiro. A ANS precisa fazer uma análise da transferência e de controle, para verificar se essa não seria uma manobra da Amil para se desfazer os planos individuais e que têm maior proteção da lei — observa o advogado.

 

Já Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), diz que a entidade enviou um questionamento, ainda não respondido à ANS, sobre as garantias para de sustentabilidade dos serviços oferecidos pela APS:

— Tudo isso gera certa instabilidade e insegurança. Em um espaço curto de tempo muda de empresa e depois mudou o dono da empresa com possibilidade de fazer alterações na diretoria, na linha de cuidado. Para os consumidores, gera ansiedade, insegurança. Os usuários dizem que nem os canais de atendimento foram indicados pela APS.Temos percebido um cenário de desinformação. Queremos saber se APS tem realmente condições de gerir 337 mil vidas? Antes, ela só tinha uma carteira com 11 mil clientes de planos coletivos — explica Navarrete.

Por meio de nota, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclareceu que “não houve pedido de mudança de controle societário à ANS”. E que “operadora APS deve garantir assistência aos seus beneficiários”. A agência diz que caso receba, procederá com as análises pertinentes. Segundo a ANS, “a carteira pertence, neste momento, à APS, uma sociedade limitada e os termos dos seus contratos continuam os mesmos. Sendo assim, mesmo que venha a acontecer alguma mudança no quadro social da APS, os beneficiários seguirão com seus atendimentos normalmente. Nada será alterado para eles”.

A ANS diz que a transferência da Amil para APS, de planos individuais alcançou os contratos dos clientes de São Paulo, Rio de Janeiro e Paraná. Que “essa transferência parcial da carteira da Amil foi autorizada pela ANS em dezembro de 2021 e cumpriu todos os requisitos necessários”. A agência acrescenta que os beneficiários vinculados aos planos da carteira transferida deixaram de ser clientes da Amil e passaram a ser clientes da APS. Os termos dos seus contratos continuam os mesmos, apenas mudou a operadora contratada, antes era a Amil e agora é a APS.” Os beneficiários de planos individuais e familiares residentes em outros estados, bem como os beneficiários de planos coletivos, não foram transferidos e permanecem na Amil.

 

A Amil e a APS foram procuradas mas não responderam até a conclusão da reportagem.

 

1) Com a transferência do controle da APS para a Fiord Capital, o usuário do plano individual corre algum risco de ter prejuízo?

Na avaliação de especialistas em Direito à Saúde, não há garantia de que não vai haver prejuízos ao consumidor. A APS atendia a 11 mil pessoas e agora tem que atender 337. 459. Os advogados ressaltam que a transferência ocorreu após um descredenciamento massivo de rede de prestadores de serviço, o que poderia sinalizar precarização do atendimento.

2) O descredenciamento prévio de rede de clínicas, laboratórios e hospitais pela Amil, meses antes da transferência para a APS foi legal?

Para o Idec, o caso foi analisado pela ANS de acordo com cumprimento formal dos requisitos, e em movimentos separados. O instituto acredita que diante da mudança do grupo econômico, a ANS deveria reanalisar o caso. Além disso, há relatos de usuários que enfrentam agora dificuldades na marcação de exames, procedimentos e consultas.

3) Quais são as normas para descredenciamento da rede de prestadores de serviço? E como ficam as regras em caso de transferência de carteira?

 

O descredenciamento de rede de prestadores de serviço pode ser feito pela operadora, e com uma substituição por uma rede equivalente, e com uma comunicação prévia aos clientes. Segundo o art.17, da Lei nº 9.656/98, o prazo é de 30 dias para comunicação aos consumidores e à ANS sobre substituição de rede hospitalar, prevista no. Ou seja, é permitida a substituição de entidade hospitalar por outra equivalente desde que comunicada com 30 dias de antecedência. A Amil diz que a comunicação foi feita através de seu site. Os usuários dizem que não houve comunicação individualizada e muitos só souberam da mudança ao tentar agendar serviços.

 

 

4) Se houve descredenciamento de uma rede hospitalar, mas o usuário estiver em tratamento de saúde e internado. Ele será transferido de hospital? Como fica o tratamento?

O artigo 17, da Lei dos Planos de Saúde, diz que na hipótese de o descredenciamento ocorrer durante internação do consumidor, o estabelecimento deve mantê-lo internado e a operadora fica obrigada ao pagamento das despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.

5) E no caso de home care e internação em domicílio, e cuidados com equipe médica? Pode haver substituição?

O entendimento de especialistas é de que a mesma regra mesma da internação hospitalar.

6) Se o usuário de plano de saúde estiver sendo submetido a um tratamento oncológico, com sessões de quimioterapia e radioterapia, e a rede for substituída. Ele deverá transferir o tratamento para outro hospital ou clínica? Quais são os direitos?

A situação não está expressamente descrita em lei. Segundo a ANS, os tratamentos em curso não podem ser interrompidos e os agendamentos realizados antes da transferência devem ser mantidos.

Na Justiça, há casos em que o entendimento é o de que se a mudança de local for causar prejuízo ao paciente, a operadora deve arcar com o tratamento naquele local pelo menos até o fim do ciclo de quimio ou radioterapia. E fica a critério do médico do paciente essa avaliação. O Idec entende que em caso de descredenciamento de rede durante tratamentos contínuos, o consumidor tem o direito de permanecer no estabelecimento em que se encontrava até alta, ou até o médico que o acompanha determinar que dure o tratamento.

7) Há possibilidade de haver nova redução de rede de laboratórios, hospitais, médicos credenciados, como aconteceu quando a Amil passou todos os contratos de planos individuais para a APS?

A APS se comprometeu a manter todos os serviços oferecidos pela Amil, no momento em que assumiu a sua carteira, ou seja, 1 de janeiro de 2022. Novos descredenciamentos, segundo especialistas, só poderão ocorrer em casos excepcionais, com comunicação e análise da ANS, e informação prévia aos consumidores.

Segundo a ANS, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a oferecer todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos, respeitando os casos de Diretrizes de Utilização (DUT), carências e cobertura parcial temporária, quando houver, para atendimento integral da cobertura, de acordo com a segmentação assistencial, área geográfica de abrangência e área de atuação do produto, não sendo permitida a negativa de cobertura assistencial.

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Se houver de descumprimento da Resolução Normativa 259/2011, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 dias, contados da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

8) Qual é a orientação aos consumidores?

No caso de qualquer irregularidade quanto ao compromisso assumido pela operadora adquirente (no caso, a APS de planos individuais. E a Sobam, dos coletivos), seja com relação às eventuais dificuldades de atendimento, seja pelo não cumprimento das garantias contratuais, o beneficiário deve entrar em contato com a ANS para os trâmites de notificação e aplicação de penalidades se houver infrações cometidas pela operadora adquirente.

9) O valor do reembolso vai mudar?

A operadora adquirente é responsável pelas obrigações junto aos beneficiários que se iniciam no primeiro dia do mês subsequente. No caso da Amil, a APS é responsável a partir de 1 de janeiro. No caso da Sobam, 1 de fevereiro.

As obrigações decorrentes do período anterior devem ser cobradas diretamente da Amil, no caso de planos coletivos, e da APS, em relação aos coletivos. As eventuais dificuldades para o reembolso decorrente de procedimentos anteriores à transferência devem ser remetidas à Diretoria de Fiscalização da ANS, para apuração e eventual aplicação de penalidades.

10) Terei que cumprir nova carência?

Os beneficiários não precisam cumprir novas carências. As carências que o usuário já cumpriu na Amil ou na APS precisam ser respeitadas. A autorização de transferência de carteira entre operadoras segue a Resolução Normativa 112/2005, que determina que a operadora adquirente deve possuir capacidade financeira e assistencial para a continuidade do atendimento aos beneficiários envolvidos na operação, assim como a garantia de continuidade das regras estabelecidas no contrato assinado anteriormente pelo beneficiário junto à operadora cedente.

11) Tenho cirurgia marcada? Preciso fazer nova autorização? E se o hospital foi descredenciado?

No caso de cirurgias já marcadas e autorizadas, o entendimento de especialistas é de que não seria necessária uma nova autorização, já que a APS assume os compromissos e obrigações que a Amil já tinha com os beneficiários, e a Sobam as obrigações da APS.

Se o hospital foi descredenciado com o procedimento já marcado, o Idec entende que a cirurgia deve ser mantida. “Já que o consumidor já se planejou para esta realização e não pode ser prejudicado por uma questão envolvendo os fornecedores”, diz Navarrete.

12) Tenho dependentes. Eles serão mantidos ou muda alguma coisa?

As condições contratuais terão que ser mantidas, e respeitadas, e isso inclui os dependentes, e as cláusulas demais cláusulas sobre eles, como reajuste e entre outras. Normalmente, em contratos com dependentes, os filhos podem ser mantidos no plano até completarem uma determinada idade, e isso deve ser observado. O titular deve consultar o contrato.

13) A Amil oferecia um programa para idosos, o Bem Viver, que dava o direito de atendimento residencial (office care/ home care) de médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeuta, fonoaudiólogo. Como fica esse atendimento? Será mantido pela APS?

As políticas de prevenção não são obrigatórias, não há previsão legal de manutenção de programa preventivo. Mas se o programa foi cortado, para o Idec, essa é mais uma sinalização de perda de qualidade.

14) Quais são as regras para a comunicação da transferência da carteira? A nova operadora deve se comunicar com o usuário? Se apresentar? Como ficam os canais de atendimento?

Segundo a ANS, obrigação da operadora adquirente encaminhar à ANS o modelo e o comprovante do envio do comunicado aos clientes em até 15 dias a partir da data da efetivação da transferência, bem como a cópia da publicação em jornal de grande circulação na sua área de atuação da transferência de carteira realizada, no prazo de cinco dias contado da data da publicação.

A operadora adquirente não é obrigada a comunicar aos beneficiários sobre a operação de transferência de carteira antes da sua efetivação, mas está obrigada a comunicar aos beneficiários e a promover a publicação em jornal de grande circulação desta operação a partir do momento do registro do instrumento da cessão de carteira da operadora no cartório.

No caso da Amil e da APS, os usuários foram informados sobre a transferência no dia 27 de dezembro de 2021, e a APS assumiu os contratos no dia 1 de janeiro. Os usuários dizem que a nova operadora não se apresentou, não deu detalhes sobre canais de comunicação e atendimento, especialmente presencial. Eles também não receberam qualquer informação sobre a mudança de controle pelo fundo de investimentos Fiord Capital.

15) Descobri que os laboratórios onde fazia exames não são mais credenciados a Amil. O usuário não deveria ser avisado em casos de mudanças na rede de assistência? Quais são direitos neste caso?

O consumidor deve ser avisado previamente de mudança de rede credenciada, que também passa pela comunicação e avaliação da ANS. A operadora também deve substituir os prestadores por um serviço equivalente e que atenda geograficamente o usuário. No caso da Amil, o descredenciamento de uma série de prestadores feito antes da transferência para a APS não foi proibido pela ANS. Para o advogado Rafael Robba, o processo prejudicou o consumidor e, segundo ele, se a agência reguladora não tomou nenhuma medida, o consumidor deve entrar na Justiça por causa de descredenciamento abusivo.

16) Depois de uma transferência de carteira, como fica o cálculo do reajuste anual de mensalidade para os usuários?

No caso de planos individuais, a ANS calcula e divulga um índice máximo que corresponde ao teto do aumento para todas as operadoras. Segundo especialistas, a memória sobre os custos e impactos financeiros da carteira e da operadora vai constar da análise, e servirá para justificar o cálculo como um todo. Os dados da carteira da Amil irão para a ANS. Normalmente, as operadoras se fixam no teto para reajuste de planos individuais, mas o desempenho e o histórico desses contratos agora com a APS acompanham as informações.

No caso de planos coletivos, vale o que está expresso em contrato, e a política e a fórmula de cálculo de reajuste não podem ser alteradas. Mas especialistas destacam que se na alienação a carteira passar para uma operadora que não tenha um controle tão eficiente e políticas de prevenção, os contratos podem ter uma sinistralidade maior impactando nos custos.

17) Como ficam a fatura e os boletos? E os reajustes por faixa etária?

Os reajustes por faixa etária ficam mantidos, seguindo as cláusulas e percentuais estabelecidos no contrato do usuário, tanto nos planos individuais quanto coletivos. Os boletos de pagamento ainda estão sendo enviados em nome da Amil, segundo relatos de usuários de planos individuais que receberam a fatura no mês de fevereiro.

Assista também, entrevista de Rafael Robba ao Jornal da Band sobre o tema:

 

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