14 fev Saúde suplementar: o que é e qual o seu papel?
Jota | 09/02/2022 | Rafael Robba
Modelo permite que planos forneçam assistência ao cidadão sem que este perca o direito de ser atendido pelo SUS
O que é saúde suplementar?
A saúde suplementar é o conjunto das atividades desenvolvidas pelas operadoras de planos e seguros privados de assistência médica à saúde e que não possuem vínculos com o Sistema Único de Saúde (SUS), conforme estabelecido pela Lei 9.658/1998.
Ela tem como objetivo permitir que planos de saúde forneçam assistência médica ao cidadão sem que este perca o direito de ser atendido pelo SUS. Os beneficiários podem optar por duas modalidades de contratação: os planos individuais, adquiridos diretamente por uma pessoa física junto à operadora, e os planos coletivos, contratados por adesão (constando vínculo do cliente a um sindicato ou entidade de classe) ou por meio empresarial, via vínculo empregatício.
A operação de saúde suplementar é regulada diretamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja responsabilidade é criar e implementar normas, além de fiscalizar as atividades das operadoras no mercado e regular o fluxo de serviços entre prestadores de serviços, operadoras e beneficiários.
O sistema privado também segue determinações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), responsável pela regulação do mercado de insumos hospitalares e pelo Sistema Brasileiro de Defesa do Consumidor (SBDC), incumbido de garantir a competitividade no setor.
Quais as modalidades da saúde suplementar?
A ANS classifica as operadoras de saúde suplementar em oito modalidades:
- Administradora de Benefícios;
- Autogestão;
- Cooperativa Médica;
- Cooperativa Odontológica;
- Filantropia;
- Medicina de Grupo;
- Odontologia de Grupo;
- Seguradoras Especializadas em Saúde.
Qual a diferença entre saúde complementar e suplementar?
A saúde complementar se refere à atuação de empresas privadas na área de saúde pública como parte integrante do SUS, mediante contrato de direito público ou convênio – tendo preferência as entidades filantrópicas e sem fins lucrativos. As empresas se submetem a todas as diretrizes, princípios e objetivos do SUS e seus serviços são equiparados àqueles prestados diretamente pelos órgãos e entidades governamentais.
Já na saúde suplementar, as ações e serviços de saúde são prestados de forma independente, sem possuir vínculos com o SUS. A relação do cliente com as operadoras se dá através dos planos de saúde, conforme a legislação reguladora vigente.
Quais as principais dificuldades que a saúde suplementar enfrenta hoje?
Em primeiro lugar, é necessário que seja garantida maior transparência nos cálculos de reajustes anuais aplicados pelas operadoras. Por não possuírem regulação da ANS, os planos de saúde coletivos acabam sofrendo com índices elevados de reajuste sem justificativa técnica, prejudicando mais de 80% dos beneficiários incluídos nesse modelo de contrato.
Outro ponto importante é a necessidade de uma maior fiscalização sobre os chamados falsos planos coletivos, onde as pessoas físicas são induzidas a constituírem uma empresa para aderirem a um plano coletivo. O objetivo desta prática é escapar da fiscalização da ANS e do teto de reajuste anual estabelecido pela agência.
Há também problemas relacionados ao tratamento dos beneficiários. Os planos de saúde limitam o acesso dos pacientes aos procedimentos listados no rol de cobertura obrigatória da ANS. No entanto, a Justiça entende que a lista é apenas um exemplo de alguns tratamentos que devem ser cobertos pelos convênios.
Advogado Rafael Robba
RAFAEL ROBBA – Advogado, bacharel em Direito pela Univ. Santo Amaro (UNISA), pós-graduado em Responsabilidade Civil pela Fund. Getúlio Vargas (FGV), Mestre e Doutorando em Saúde Coletiva pela Faculdade de Medicina da USP e Pesquisador do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP. É sócio do escritório Vilhena Silva Advogados.
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