05 jan Qual plano de saúde contratar? Advogado Rafael Robba dá conselhos

Veja | Diego Alejandro | 04/01/2023 | Rafael Robba

Reajustes, carência, portabilidade e reembolso são pontos importantes para escolha de convênio médico

Rafael Robba
Vilhena Silva Advogados

A saúde suplementar alcançou marcos importantes em 2022, como encerrar o ano com mais de 50,2 milhões de beneficiários de planos de saúde e a inclusão de 49 itens em seu rol. Entretanto, com tantas opções disponíveis no mercado, o consumidor precisa prestar atenção a detalhes que envolvem a contratação de um convênio médico.

Além de saber como funciona o reajuste anual e por faixa etária, questões como a rede credenciada e política de reembolso, por exemplo, também são importantes. O advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, listou algumas dicas para fazer uma boa escolha.

Modalidades

Os planos de saúde se dividem em três tipos: individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial. O primeiro é o plano que a pessoa física consegue contratar sem nenhum tipo de vínculo empregatício ou de classe. Como o reajuste é determinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras quase não comercializam mais essa modalidade. O coletivo por adesão é aquele em que o consumidor pode contratar ao se associar a alguma entidade de classe. Já o empresarial é o oferecido pela empresa em que a pessoa trabalha.

Reajustes

Robba diz que na hora de contratar o plano é preciso perguntar quais foram os reajustes anteriores, principalmente em períodos pré-pandemia, já que, em 2021, os planos ficaram mais baratos, com queda de 8,19%. Em 2022, no entanto, bateram recorde com 15,5% de aumento. Essa correção é feita anualmente no mês de contratação do plano de saúde, que é a chamada data de aniversário do contrato.

Os planos individuais têm o reajuste anual definido pela ANS, que estipula um percentual máximo que as operadoras podem cobrar. Já os coletivos por adesão e empresariais não têm reajustes regulamentados e o aumento é definido pelas próprias operadoras.

Na maioria das vezes, são considerados indicadores como a inflação do período e o índice de sinistralidade, que é uma taxa que mede o uso do plano por todos os usuários do grupo. Além do reajuste anual, todos os planos têm o reajuste por grupos de faixa etária, aplicado à medida em que o consumidor fica mais velho.

Após o usuário completar 59 anos, entretanto, o reajuste por faixa etária é ilegal, pois está em desacordo com o Estatuto do Idoso. Segundo Rafael Robba, a ANS estipula critérios para o reajuste por faixa etária, um deles é de que o valor da mensalidade da última faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa.

Rede credenciada

O advogado salienta que apesar de o preço ser importante, esse não pode ser o único motivo de contratação. O consumidor precisa analisar quais são os hospitais, clínicas e laboratórios que a rede credenciada cobre. Todas as operadoras são obrigadas a apresentar essas informações em seus sites e comunicar os consumidores sobre qualquer mudança que haja no plano depois da contratação.

Alguns abusos, como descredenciamentos, ocorrem após a assinatura do contrato, mas Robba lembra que a rede deve ofertar um prestador de serviço equivalente ao que foi retirado.

Coparticipação

Nos planos coletivos pode existir também a coparticipação, uma cobrança feita com base no uso do convênio médico. Normalmente, a mensalidade é mais baixa e são feitas cobranças adicionais de acordo com a utilização da rede credenciada.

Carência

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor está sujeito à carência. Trata-se de um período em que não é possível usar específicos. A carência é de 24 horas para urgência ou emergência, dez meses para parto, seis meses para procedimentos gerais, como consultas, exames e internações, e de 24 meses para procedimentos relacionados a doenças preexistentes.

Quem já possui um plano e quer trocar para outro sem precisar cumprir as carências, pode solicitar a portabilidade.

Portabilidade

Como dito, a portabilidade permite ao consumidor trocar de plano de saúde sem precisar cumprir carências. Mas não é qualquer pessoa que tem direito, e ela deve seguir algumas regras estipuladas pela ANS.

Algumas delas, segundo Robba, são: o plano atual deve ter sido contratado depois de 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). O contrato deve estar ativo, ou seja, o plano atual não pode estar cancelado e o beneficiário deve estar em dia com o pagamento das mensalidades, tendo cumprido o prazo mínimo de permanência no plano.

Na primeira portabilidade, são dois anos no plano de origem ou três se tiver cumprido a cobertura parcial temporária para uma doença ou lesão. Na segunda, o prazo de permanência exigido é de, pelo menos, um ou dois anos, caso o consumidor tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no plano anterior.

Reembolso

As regras para reembolso são previstas em contrato e o beneficiário deve ficar atento aos percentuais calculados pela operadora, principalmente se usa rotineiramente um serviço que precisa de reembolso.

“O valor do reembolso de consultas, exames, entre outros procedimentos pelos planos de saúde sempre foi um motivo de discórdia entre operadoras e usuários. A falta de clareza sobre como é feito o cálculo do montante a ser restituído, as tabelas em vigor e os motivos de negativa são queixas frequentes de consumidores”, reforça Robba.