02 maio Direito ao medicamento oral: cobertura do tratamento pelo plano de saúde

Migalhas | Tatiana Kota | 18/4/2023

Tatiana Kota – Vilhena Silva Advogados

A medicina tem um papel fundamental para incorporar novas tecnologias e medicamentos para beneficiar o paciente já debilitado pela enfermidade, sobretudo os protocolos contra o câncer, que além dos quimioterápicos convencionais, seja intravenoso ou oral, contam ainda com as imunoterapias em comprimidos.

Atualmente, algumas terapêuticas já são realizadas fora do ambiente hospitalar com medicamentos de uso oral, capazes de combater a patologia e reduzir os indesejáveis efeitos colaterais, todavia, o alto custo ainda é um empecilho para o pleno acesso de muitos pacientes, que são impedidos de usufruir da terapia mais moderna.

Por conta disso, os beneficiários acionam seus convênios médicos para custeio do tratamento, porém, são surpreendidos com a recusa, sob alegação de exclusão contratual para fornecimento de remédios de uso domiciliar, ou seja, os planos de saúde alegam que são obrigados a fornecer medicamentos apenas em ambiente hospitalar, contrariando frontalmente o ordenamento jurídico.

As operadoras de planos de saúde também sustentam a negativa sob o argumento de que algumas medicações ainda não foram incorporadas no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), apesar do registro na Anvisa e aprovação de órgãos internacionais.

Contudo, entraves burocráticos no processo de liberação não podem se tornar impedimento para que os beneficiários tenham acesso a fármacos imprescindíveis e comprovadamente eficazes que podem, até mesmo, obstar a progressão da moléstia, alcançar a cura e salvaguardar vidas.

Cumpre destacar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar e a Lei 9.656/98 ampliaram a obrigatoriedade de cobertura dos medicamentos, mesmo fora do ambiente hospitalar, incluindo a quimioterapia oncológica ambulatorial, antineoplásicos orais, bem como os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento de combate contra o câncer.

Ademais, importante ressaltar que a lei 9.656/98 prevê expressamente a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na Classificação da Organização Mundial de Saúde (CID 10), logo, vedar o procedimento capaz de combater a enfermidade mostra-se abusiva, além de impossibilitar que o contrato atinja sua finalidade.

Referida conduta não encontra respaldo no entendimento sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça de que cabe ao médico determinar a melhor orientação terapêutica ao paciente e não o plano de saúde.

Na mesma linha de raciocínio, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo pacificou o tema por intermédio da Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Diante deste cenário, o consumidor é obrigado a buscar a efetivação dos seus direitos por meio do Poder Judiciário, que tem o condão de coibir condutas abusivas das operadoras de planos de saúde, determinando o imediato custeio do tratamento recomendado ao paciente pela equipe médica.

Tatiana Kota
Advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados.