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O Judiciário entende pela cobertura integral do tratamento médico decorrido do atendimento de urgência ou emergência, resguardando, dessa forma, o patrimônio do paciente e de sua família.
Carência significa, de maneira simples, o tempo que o beneficiário deverá esperar para poder acionar as coberturas dos serviços de assistência contratados.
A lei dos Planos de Saúde (9.656/98), em seu art. 12, inciso V, é clara ao estipular que o prazo de carência é de 180 dias para a internação hospitalar, mas de 24 horas para os casos de urgência e emergência.
Estela Tolezani – especialista em direito à saúde.
Referida legislação ressalta, em seu art. 35-C, que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, e de urgência, assim entendidos os que resultam de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Analisando ambos os artigos, parece que temos um assunto sem controvérsia. Entretanto, não é o que ocorre com os pacientes que enfrentam uma situação de urgência ou emergência, pois, quando solicitam a autorização para os seus planos de saúde, recebem a negativa de que a cobertura somente poderia ser dada após o prazo de 180 dias.
O que vemos, em alguns casos, é a cobertura apenas às primeiras 12 horas, fundamentada na Resolução CONSU 13/98. Ocorre que referida Resolução não se sobrepõe à Lei dos Planos de Saúde, portanto, tal limitação de atendimento deve ser interpretada de maneira abusiva. Normalmente, o estado de urgência/emergência se prolonga, gerando uma internação, que deve ser coberta até a alta hospitalar do paciente.
A verdade é que nenhuma pessoa é internada sem a devida justificativa médica, o que torna abusiva a negativa por parte dos convênios médicos.
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já pacificou seu entendimento em relação ao assunto, senão vejamos: Súmula 103 do E. TJ/SP: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9.656/98.
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A prestação de serviço de saúde é um dever do Estado, garantido em nossa Constituição Federal, que foi também assumida por empresas privadas, atraídas pela alta lucratividade que essa atividade oferece. Não podemos permitir que, embora exercida por empresas privadas, se percam os valores consagrados pela nossa ordem constitucional, quais sejam, a cidadania, a dignidade humana e a valorização da vida.
Felizmente, o Judiciário entende pela cobertura integral do tratamento médico decorrido do atendimento de urgência ou emergência, resguardando, dessa forma, o patrimônio do paciente e de sua família.
Estela do Amaral Alcântara Tolezani
Advogada, bacharel em Direito pela Universidade São Judas Tadeu, pós-graduada em Direito Processual Civil pela Faculdade Autônoma de Direito – FADISP e sócia do escritório Vilhena Silva Advogados.
