05 jul Saiba como obrigar o plano de saúde a cobrir o transplante de medula óssea

Seus direitos

Para muitos pacientes, o transplante de medula óssea pode ser o último recurso para doenças que afetam as células do sangue, como leucemias e linfomas.

O tratamento consiste na substituição de células doentes por normais para a reconstituição de uma medula saudável.

Mas, embora os planos de saúde sejam obrigados a cobrir o procedimento, há muitos casos de negativa.

Esta foi a situação vivida por um idoso de 64 anos, morador de São Paulo, diagnosticado com Linfoma de Células do Manto.

Ele já tinha passado por outros tratamentos quando seu médico prescreveu o transplante autólogo como única alternativa para evitar a progressão da doença e garantir mais qualidade de vida.

Seu plano de saúde, no entanto, negou o procedimento sob o argumento de que não atendia aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Saiba por que a negativa foi abusiva

Tatiana Kota – Vilhena Silva Advogados

Não há, no entanto, qualquer justificativa legal que impeça o usuário de plano de saúde de ter acesso ao transplante de medula óssea.

A advogada Tatiana Kota, do escritório Vilhena Silva Advogados, esclarece que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula a operadoras de saúde, determina a cobertura obrigatória dos transplantes de rim, fígado, córnea e de medula alogênico (feito com doador de medula óssea) e autólogo (realizado com a medula do próprio paciente, sem doador).

“Nestes casos, a cobertura é um direito do cliente do plano que precisa ser respeitado”, diz a advogada.

Além disso, uma série de leis também garantem o direito ao procedimento. Confira algumas delas:

– O Linfoma de Células do Manto é uma doença listada na Classificação Internacional de Doenças (CID). Portanto, a cobertura é obrigatória, de acordo com o artigo 10 da lei 9.656/98 (Lei dos Plano de Saúde).

– O transplante de medula óssea consta no rol de procedimentos da ANS. Ou seja, não há nenhum motivo para ele não ser custeado pelo plano de saúde.

– A prestação de serviço de saúde é, em princípio, um dever do Estado, conforme artigo 196 da Constituição Federal (CF). Mesmo quando exercida por empresas privadas, como os planos de saúde, a atividade não perde a natureza pública, tendo como parâmetro valores consagrados na CF, como cidadania, a dignidade da pessoa humana e a valorização da vida.

– O vínculo entre o plano de saúde e o consumidor é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor. Quando se contrata um plano de saúde, a expectativa é que ele disponibilizará o tratamento necessário quando o consumidor necessitar.

Direito ao transplante garantido na Justiça

Após a recusa do convênio, o paciente recorreu à Justiça para garantir seus direitos. O juiz Diego Ferreira Mendes, da 4ª Vara Cível de Pinheiros, concedeu uma liminar, garantindo o acesso rápido ao tratamento.

Você também pode exigir seus direitos

Todo usuário que se sentir prejudicado pode exigir seus direitos na Justiça. Basta procurar um advogado especializado em saúde. Ele irá analisar o
caso e propor uma ação para que a operadora cumpra o contrato e libere procedimentos ou custeio de medicamentos.

No primeiro contato com o advogado, não esqueça de levar seus documentos pessoais, os comprovantes dos três últimos pagamentos do plano e um laudo completo do médico explicando seu caso. Isso vai agilizar ainda mais o atendimento.

Com saúde não se brinca. Garanta os seus direitos.

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