28 ago Planos de saúde passam a oferecer contratos sem reembolso. Entenda

Extra | Pollyanna Brêtas | MarcosPatullo

Operadoras oferecem descontos. Os contratos com esta modalidade têm regras

O avanço das despesas dos planos de saúde com pagamento de reembolso — que chegou a R$ 11,4 bilhões em 2022, segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) — tem estimulado as operadoras a lançarem no mercado produtos que limitam a previsão deste tipo de pagamento. O reembolso funciona como a restituição das despesas relacionadas a médicos, realização de consultas, exames e outros procedimentos, que foram feitos pelo beneficiário junto a um prestador de serviços de saúde.

Grandes operadoras passaram a oferecer planos sem esse instrumento ou com limite no que pode ser ressarcido, para tentar frear a disparada dos custos. Outras estão estudando a implementação do modelo.

Raquel Reis, CEO Saúde & Odonto da SulAmérica, explica que recentemente a SulAmérica lançou uma nova linha de planos que oferece opção de reembolso em alguns procedimentos:

— O modelo de produto com reembolso modular, em que o segurado reavê gastos com consultas de urgência e emergência, mas não com consultas eletivas e terapias, por exemplo, praticamente já substituiu as vendas dos planos antigos, com reembolso para tudo, e com isso o custo médio da SulAmérica caiu dos 14% no fim do ano para uma faixa entre 11% e 12% atualmente — ressalta Reis.

De acordo com Lucas Miglioli, sócio diretor do M3BS Advogados, as operadoras devem oferecer descontos na contratação para tornar plano mais atraente:

— É uma alternativa. O usuário aceita plano mais barato por não receber reembolso —afirma o advogado.

Executivos do setor dizem que, depois de 2019, as fraudes utilizando o reembolso dispararam, e as quadrilhas se profissionalizaram. Desde 2018, as associadas da FenaSaúde registraram 1.728 notícias-crime e ações cíveis relacionadas com fraudes.

Nos últimos dois anos esses casos aumentaram 43%. Além disso, com as redes cadas vez mais verticalizadas e as operadoras investindo em redes próprias de atendimento, o uso do reembolso, que historicamente era solicitado para gastos com consultas com médicos fora da rede credenciada e com procedimentos hospitalares, passou a ser solicitado também para exames e terapias. Uma parte desta mudança tem a ver com o comportamento dos segurados no pós-pandemia.

— Com a utilização indevida de reembolso, as operadoras começaram a perceber que este vai ser um produto (com reembolso) mais restrito, mais caro mesmo. É uma ferramenta natural. Elas vão lançar novos produtos que não vão contemplar este tipo de prática — Marcos Novais, superintendente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).

Segundo a FenaSaúde, no 1.º trimestre de 2023, a sinistralidade, ou uso dos planos de saúde médico-hospitalares, chegou a 87%. Entre 2019 e 2022, as despesas assistenciais cresceram cerca de 18,5%, de R$ 171,8 bilhões para R$ 203,6 bilhões.

— As operadoras buscam adotar medidas diversas para manter o equilíbrio dos contratos, como ações de gestão, controle de custos, combate a fraudes, abusos e desperdícios, estímulo ao uso consciente dos planos e defesa da incorporação adequada de novas tecnologias. O aumento da oferta de planos com cobertura regional e coparticipação também são estratégias buscadas pelas operadoras para racionalizar custos, coibir desperdícios e permitir a oferta de coberturas a preços mais acessíveis, com ganhos para os beneficiários — explica Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde.

Operadoras preparam novos produtos

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ressaltou que qualquer que seja o plano de saúde, as cláusulas de reembolso sempre devem constar no contrato entre a operadora e o beneficiário, portanto, os consumidores devem ficar atentos e observar o que está previsto nas cláusulas. Sobre a comercialização de planos com limitação de reembolso, desde que respeitadas as regras sobre o tema, a ANS entende serem opções diversificadas de produtos aos consumidores.

A Bradesco Seguros informou que estuda novos produtos. Já a Unimed diz que não possui planos com este perfil.

Contrato deve ser avaliado

A pesquisadora do programa de Saúde do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), Marina Magalhães, avalia que a intensificação do modelo de verticalização da cobertura contribuiu para o aumento no número de pedidos de reembolso por parte dos usuários: 

— Nos últimos anos, houve grandes aquisições de hospitais, e redes de prestadores, a movimentação e concentração do mercado. O consumidor que teve a rede alterada ou médico descredenciado, pede o reembolso — diz.

Marcos Patullo – Vilhena Silva Advogados.

Já Marcos Patullo, advogado especializado em Direito à Saúde, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, lembra há casos de hospitais credenciados cujo corpo clínico não aceita plano:

— A pessoa se internou no hospital e não tinha cobertura de honorário médico. Depois não vai ter reembolso? — questiona o advogado.

Veja as regras

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que as regras de reembolso devem estar previstas em contrato.

Há dois tipos de contrato:

No caso dos planos de saúde com livre escolha dos prestadores, ou seja, planos em que o beneficiário escolhe o prestador de sua preferência para atendimento fora da rede assistencial da operadora, realiza o pagamento da despesa e a operadora faz o reembolso, este deve ser efetuado de acordo com as regras e limites contratuais.

• Indicação das coberturas que o consumidor poderá utilizar no sistema de acesso, a livre escolha de prestadores não participantes da rede assistencial, própria ou contratada;
• tabela utilizada para o cálculo do valor de reembolso deve ser amplamente divulgada pela operadora;
• prazo de reembolso, observando o prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada;

Já nos planos de saúde com atendimento exclusivamente na rede própria ou contratada, caso em que a operadora deve disponibilizar os serviços por meio dos prestadores integrantes da sua rede assistencial e se responsabilizar pelo pagamento do procedimento diretamente aos prestadores, o consumidor pode exigir reembolso integral caso seja obrigado a pagar os custos do seu atendimento quando a operadora não ofereceu alternativas de prestadores dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS.

Casos de urgência: independentemente de o contrato possuir ou não reembolso, se o beneficiário precisar de atendimento em caráter de urgência ou emergência, e não for possível usar a rede de atendimento da operadora, ele terá direito ao reembolso em até 30 dias úteis, após a entrega da documentação.

[+ veja também: Reajustes dos planos de saúde coletivos e novas regras de portabilidade]