19 abr Sprycel (dasatinibe) deve ser custeado pelo plano de saúde em casos de leucemia

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Quais os motivos que levam alguém a contratar um plano de saúde? São vários e, dentre eles, está a preocupação em ter o atendimento necessário caso seja diagnosticada uma doença grave, como leucemia. Há casos, porém, em que a operadora falha com a prestação do seu serviço, prejudicando o beneficiário.

Esse foi o caso de um jovem de 19 anos de São Paulo que, em fevereiro deste ano, foi diagnosticado com leucemia aguda bifenotípica com cromossomo Philadelphia-positivo, um caso muito raro. Apenas de 4 a 6% dos pacientes com leucemias agudas enfrentam esse tipo de doença, que tem as características tanto da leucemia mieloide quanto da leucemia linfóide.

Por causa da gravidade da doença, a equipe médica que acompanha o paciente  prescreveu o remédio Sprycel (dasatinibe) para três ciclos de 28 dias. O medicamento tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)   desde 2007. Contudo, o plano de saúde recusou o fornecimento, afirmando, de maneira equivocada, que o dasatinibe não consta no Rol de Terapias da ANS e nem possui indicação para esta utilização na bula.

A advogada Tatiana Kota, do escritório Vilhena Silva Advogados, ressalta que a negativa é abusiva, já que bula indica o dasatinibe exatamente para o caso de leucemia mieloide crônica, com cromossomo Philadelphia-positivo, como o diagnóstico do jovem.

“O quadro do paciente é grave, e a melhor chance de sobrevivência é submeter-se ao tratamento indicado, conforme expresso em relatório médico”, afirma.

Ele precisou entrar com uma ação judicial para que a operadora autorizasse e custeasse a terapia. A 12ª Vara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo determinou, em liminar, que a operadora fornecesse o medicamento nos exatos termos da prescrição e até que o paciente tenha alta. Conversamos com Tatiana sobre o caso, que pode ser o de muitos outros pacientes também. Confira:

O plano de saúde é obrigado a custear o Sprycel (dasatinibe)?

O acesso à saúde é um dever do Estado, de acordo com a Constituição. Por isso, ainda que as operadoras de plano de saúde sejam privadas, elas têm que cumprir com a natureza pública da atividade e preservar valores constitucionais como a dignidade humana e a valorização da vida.

Ou seja, as operadoras devem ter como objetivo o cuidado com a saúde do beneficiário, respeitando o contrato firmado e disponibilizando os serviços que são ofertados, como a cobertura de medicamentos.

A Lei 9.656, de 1998, no artigo 10, determina que os tratamentos das doenças previstas na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS), como é o caso da leucemia, sejam cobertos pelos planos de saúde. Ou seja, o fornecimento do remédio oncológico prescrito pelo médico deve ser realizado, assegurando o serviço de assistência ao paciente, como previsto no contrato

A mesma lei, no artigo 12, também estabelece como exigências mínimas do serviço de assistência médica a cobertura de tratamentos e procedimentos ambulatoriais, além do fornecimento de medicamentos e cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares.

O que os planos de saúde alegam para negar o fornecimento do dasatinibe?

É comum que as operadoras justifiquem a negativa da cobertura de medicamentos afirmando que eles não constam no Rol de Procedimentos da ANS e que seu uso é off-label, ou seja, quando o tratamento prescrito pelos médicos não está indicado na bula.

Há dois anos, é importante destacar, a Lei 14.454 permitiu a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão no Rol, pois a lista é apenas uma referência básica, e não taxativa.

De acordo com esse texto, a cobertura deve ser autorizada pelo plano de saúde desde que obedecidas algumas condições,

Que condições são essas?

É preciso que exista comprovação científica e médica dos benefícios do medicamento e que existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

Então a negativa de cobertura do Sprycel (dasatinibe) é abusiva?

Sim, o dasatinibe é expressamente indicado na bula para esse caso de leucemia mielóide crônica. Além disso, de acordo com o Conselho Federal de Medicina, as operadoras de plano de saúde devem respeitar a autonomia do médico e do paciente em relação à escolha das terapias. Se o remédio foi prescrito pelo médico, tem registro na Anvisa e obedecer às condições, precisa ser fornecido.

Ao contratar um plano de saúde, o cliente confia que os melhores e mais adequados serviços médicos estarão disponíveis quando ele necessitar. O desamparo, além de descumprir o contrato e desrespeitar o beneficiário, é abusivo, pois se baseia em argumentos equivocados.

O que o beneficiário pode fazer caso o custeio do dasatinibe seja recusado?

Quando há a recusa, o beneficiário pode buscar seus direitos na Justiça. Ele aderiu ao plano de saúde para utilizar os serviços fornecidos, está adimplente e tem expectativa de ser atendido de acordo com o contrato firmado, então merece e tem o direito de ser atendido conforme o contrato estabelece.

A negativa de cobertura do tratamento contraria vários dispositivos e leis e pode ser contestada.  Como se trata de uma relação de consumo, o consumidor deve ser protegido, uma vez que é a parte mais fraca da relação, como estabelece o Código de Defesa do Consumidor. Por isso, qualquer disposição contratual que limita o uso do medicamento deve ser contestada.

Como entrar na Justiça em busca dos direitos?

O primeiro passo é encontrar um advogado especializado em saúde. Com exames e relatórios que demonstram a urgência do tratamento e com as informações e estudos técnicos que comprovam a eficácia do dasatinibe para esses casos de leucemia, ele poderá entrar com um pedido de liminar exigindo o fornecimento do medicamento para o paciente.

A liminar é um instrumento jurídico valioso nesses casos, pois pode assegurar, em um curto espaço de tempo, o provimento do remédio. Em casos de saúde, ela pode ser concedida em até  72 horas

Caso tenha problemas com a cobertura do plano de saúde, negativas abusivas em relação ao atendimento e fornecimento de medicamentos, busque ajuda jurídica.