25 jun Durvalumabe (Imfinzi): plano de saúde deve custear o medicamento

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Plano de saúde negou a cobertura do medicamento Durvalumabe (Imfinzi), sob a justificativa de que o tratamento seria experimental ou off label. Entenda o caso.

MÉDICO PRESCREVE TRATAMENTO COM DURVALUMABE (IMFINZI), MAS PLANO DE SAÚDE NEGA A COBERTURA

Um paciente diagnosticado com mesotelioma de pleura (tumor nos tecidos que revestem o pulmão), recebeu prescrição médica para uso do medicamento Durvalumabe (Imfinzi). Visto a gravidade da doença, o medicamento foi prescrito em caráter de urgência por tempo indeterminado e até alta definitiva.

Porém, ao solicitar a autorização de cobertura junto ao plano de saúde, o paciente foi surpreendido com a negativa do medicamento. O convênio alegou que o tratamento seria experimental ou off label, ou seja, a terapêutica prescrita pelo médico não consta originalmente na bula.

Importante esclarecer que o medicamento Durvalumabe está devidamente registrado na Anvisa. Além disso, o medicamento possui indicação específica em bula para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão, sendo assim não é considerado um medicamento off label.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB ARGUMENTO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL É CONSIDERADA ABUSIVA

Importante ressaltar que a questão já se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Portanto, se há uma prescrição do médico e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele experimental ou não.

PACIENTE DECIDE INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA PLANO DE SAÚDE

Diante da negativa abusiva e preocupado com o avanço da doença, não restou outra alternativa ao paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir seus direitos. Confira abaixo como foi o passo a passo desse processo.

Primeiramente, ele reuniu todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, os principais documentos foram:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Importante destacar aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Nesse caso, o laudo médico justificava claramente a importância e urgência do tratamento, inclusive evidenciava os resultados dos estudos e eficácia do medicamento.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o paciente buscou um advogado que foi seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ele selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, o paciente corria contra o tempo e o pedido de liminar precisava ser eficaz.

Posteriormente, o advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso do paciente, preparou a ação judicial e deu início ao processo perante a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, a equipe de advogados exigiu que o plano de saúde custeasse a cobertura integral do tratamento com o medicamento Durvalumabe (Imfinzi).

LIMINAR CONCEDIDA: PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A FORNECER O MEDICAMENTO DURVALUMABE (IMFINZI)

Ao analisar o caso, a juíza da 2ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros da Comarca de São Paulo, determinou que o plano de saúde deveria fornecer o medicamento Durvalumabe (Imfinzi) para tratamento do paciente.

Na decisão, a magistrada ressaltou o perigo de dano caso o tratamento não seja feito. Além disso, entendeu que não se tratava apenas de uma simples medicação, e sim um tratamento imprescindível para a vida do paciente. “Entendo, ainda, que o tratamento não é experimental, representando apenas o avanço da medicina no combate da doença que o autor é portador.”