01 jul Planos de saúde devem custear Daratumumabe (Dalinvi) para casos de mieloma múltiplo. Entenda os motivos
Seus direitos | Medicamentos
Os planos de saúde devem custear o tratamento com Daratumumabe (Dalinvi) sempre que o medicamento for prescrito por um médico. Mas nem sempre é o que acontece. Por se tratar de um remédio caro, cujo valor de uma única ampola varia entre R$ 11 mil e R$ 35 mil, dependendo da dosagem, as operadoras tentam, de todas as formas, negar o fornecimento.
As recusas são recorrentes e prejudicaram o tratamento de uma moradora de São Paulo que sofre de mieloma múltiplo. Assim que a médica da paciente indicou uma combinação de Daratumumabe (Dalinvi) com Desametaxona e Lenalidomida (Relimid), ela procurou seu plano de saúde em busca dos remédios. A operadora, porém, se negou a custear o Daratumumabe (Dalinvi), alegando que o tratamento indicado pela especialista não seguia a Diretriz de Utilização (DUT) da ANS.
Adriana Maia, advogada especialista em direito à saúde
A conduta, no entanto, foi abusiva. Os planos de saúde precisam custear o Daratumumabe (Danlivi) sempre que ele for prescrito pelo médico. “As operadoras criam subterfúgios para não custear medicamentos, como dizer que eles não estão no Rol da ANS ou que não seguem as diretrizes de uso. Mas a lei é clara e determina que se houver prescrição médica e indicação científica, o remédio precisa ser fornecido, mesmo que não esteja no rol”, diz a advogada Adriana Maia, do Vilhena Silva Advogados.
No caso da paciente com mieloma múltiplo, a recusa da operadora foi baseada, inclusive, numa alegação falsa. Basta uma consulta ao site da ANS para verificar que os remédios prescritos à paciente estão previstos, sim, no Rol da agência e obedecem aos critérios de utilização previstos na bula.
Além disso, como se não fosse suficiente a negativa indevida, a operadora também disse entender que a combinação dos remédios indicada para a paciente não era o protocolo-padrão que ela adotava em casos de mieloma múltiplo. Cabe lembrar, diz Adriana, que o plano de saúde não pode, em nenhuma circunstância, sugerir qual o melhor tratamento para seus beneficiários nem adotar um protocolo-padrão, vetando outros tratamentos. A escolha da melhor terapia de combate a uma doença é um papel sempre do médico.
Adriana esclareceu dúvidas sobre o fornecimento do Daratumumabe (Dalinvi). Confira:
Por que as operadoras são obrigadas a custear o Daratumumabe (Dalinvi)?
Várias leis protegem o paciente. A 9.656/98, que rege os planos de saúde, determina, no artigo 10, que as doenças que fazem parte da Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ter cobertura das operadoras. Como o mieloma múltiplo está nesta listagem, seu tratamento é obrigatório.
A mesma lei, no artigo 12, estabelece, como exigências mínimas para os planos de saúde, que eles ofereçam serviço de assistência médica a cobertura de tratamentos e procedimentos ambulatoriais, além do fornecimento de medicamentos e cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares, que é o caso do Daratumumabe (Dalinvi).
Por fim, precisamos lembrar que a Súmula 95 do Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece que “havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.
O que os planos de saúde alegam para negar o fornecimento do Daratumumabe (Dalinvi)?
É comum que as operadoras justifiquem a negativa da cobertura de
medicamentos afirmando que eles não constam no Rol de Procedimentos da
ANS, como foi feito no caso da paciente que precisava do Daratumumabe (Dalinvi). Os planos também costumam recusar o custeio ao dizer que o medicamento foi prescrito de forma off-label, ou seja, de uma maneira que não está indicada na bula.
O Daratumumabe (Dalinvi) está no rol e é importante destacar que, mesmo se não estivesse, a Lei 14.454 permitiu a cobertura de tratamentos fora da listagem, desde que exista comprovação científica dos benefícios do fármaco e recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.
O que fazer se o plano recusar o custeio do Daratumumabe (Dalinvi)?
A primeira providência é recorrer aos canais da ANS. Mas como nem sempre a agência é célere na resposta, e muitas vezes os pacientes precisam do tratamento de forma urgente, deve-se recorrer ao Poder Judiciário para uma solução rápida. Um advogado especializado em Saúde pode ingressar com um pedido liminar, analisado em até 72h. Se ele for atendido pelo juizado, o medicamento é fornecido em poucos dias. No caso do Daratumumabe (Dalinvi), as decisões são favoráveis em 99% dos casos.
Se você precisar de Daratumumabe (Dalinvi) ou conhecer um paciente que necessite, mas não conseguiu o remédio pelo plano de saúde, procure ajuda de um advogado. Ele pode garantir seus direitos!
