20 set Xolair (Omalizumabe) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde

Seus direitos

O fato do medicamento Xolair (Omalizumabe) não constar expressamente no contrato não pode impedir o cliente de uma operadora de saúde de ter a cobertura ao tratamento que lhe foi prescrito, especialmente se a doença que exige tal procedimento está coberta contratualmente.

Uma jovem beneficiária recebeu o grave diagnóstico de Urticária Crônica Espontânea – UCE, que é uma doença caracterizada pela ocorrência de coceira, vermelhidão, inchaço da pele e prurido intenso.

Como a paciente não respondia a remédios antialérgicos comuns, o médico prescreveu o medicamento Xolair (Omalizumabe) para combater o processo inflamatório das urticárias, diminuir a frequência e a intensidade dos sintomas, com risco mínimo de efeitos adversos.

Conforme bula do Xolair (Omalizumabe), o fármaco é uma imunoterapia inespecífica anti-IgE indicado para pacientes com asma alérgica persistente, moderada a grave cujos sintomas são inadequadamente controlados com corticosteroides inalatórios (CI).

Plano de saúde nega medicamento Xolair (Omalizumabe) para paciente com Urticária Crônica Espontânea

Considerando o alto custo por dose, além da impossibilidade de adquirir o medicamento por meios próprios, o plano de saúde foi acionado para fornecimento do fármaco.

Para sua surpresa, o convênio médico se recusou a cobrir a terapêutica, ministrada em ambiente hospitalar, sob alegação de ausência de cobertura contratual.

Os advogados do escritório Vilhena Silva destacaram que o fato do medicamento não constar expressamente no contrato não pode impedir o cliente de uma operadora de saúde de ter a cobertura ao tratamento que lhe foi prescrito, especialmente se a doença que exige tal procedimento está coberta contratualmente.

E ainda, é dever do médico que acompanha o paciente lhe prescrever aquilo que entende por melhor e eficaz ao seu tratamento, sendo este o único profissional capacitado para este fim, não podendo a seguradora limitar a cobertura contratual visando única e exclusivamente seu interesse econômico, deixando de lado a saúde do beneficiário.

A decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “… Daí por que, insista-se, em análise em cognição sumária do feito, se inferem presentes, no caso, os requisitos legais para a concessão da medida antecipatória, que fica, assim, deferida para que a ré garanta a cobertura da autora com medicamento XOLAIR® (OMALIZUMABE)” (fl. 24), solicitado pelo Médico da autora, em estabelecimento de sua rede credenciada ou nos estabelecimentos apontados pela autora (Centro de Infusão e Terapia Imunobiológica), no prazo máximo de 15 dias, sob pena de multa diária de trezentos reais, limitada ao valor da causa.”.

Contudo, é de se destacar o teor das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça, restando a matéria pacificada no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323

Atualização: Xolair (Omalizumabe) é incluído no Rol da ANS 2021