20 fev Plano de saúde: Operadora exclui de convênio dependentes acima de 25 anos
Titulares de planos têm recebido uma carta da operadora informando da exclusão dos beneficiários dessa faixa etária
RIO – Titulares de planos de saúde individuais da Amil têm recebido uma carta da operadora informando que os dependentes acima de 25 anos serão excluídos do convênio.
A alegação da empresa é de que eles ultrapassaram a idade limite para permanecerem como dependentes. Os casos são referentes a contratos antigos e que não são mais comercializados.
Embora haja previsão em contrato para a exclusão dos dependentes acima de 25 anos, a Justiça tem entendido que os usuários devem permanecer como beneficiários.
Um titular de plano com três filhos incluídos como dependentes recebeu a notificação da operadora. Na carta, a Amil estipulou um prazo de 60 dias até o cancelamento do plano de todos os dependentes acima dos 25 anos.
A dependente mais antiga no plano, no entanto, tem 40 anos, ou seja, há 15 anos ultrapassou a idade limite e não foi excluída do convênio.
A família ajuizou uma ação contra a operadora, e o juiz Carlos Eduardo Prataviera, da 10ª Vara Cível de São Paulo, concedeu uma liminar determinando a manutenção dos dependentes no plano, com as mesmas condições do titular.
O magistrado alegou que a permanência após a idade limite gerou nos dependentes acima de 25 anos a expectativa de que jamais seriam excluídos e de que a cláusula do contrato relacionada à idade limite não seria aplicada.
Em outra decisão, também em caráter liminar, a juíza Clarissa Rodrigues Alves, da 14ª Vara Cível, ressaltou o tempo em que os beneficiários estiveram com contrato em vigor:
“Independentemente de existir cláusula contratual de que a permanência do dependente teria como idade limite 25 anos, não pode a ré, passados 13 anos do prazo estipulado, querer exigir direito sob o qual, em função da conduta por ela adotada, criou-se legítima expectativa de não mais existir”, escreveu a juíza na decisão.
Tatiana Kota, advogada especialista em direito à saúde.
Conforme a advogada Tatiana Kota, especializada em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, os consumidores começaram a receber o comunicado no fim do mês de janeiro. No escritório, a cada semana, cerca de dez clientes que receberam a notificação buscam orientações.
Ela lembra que a Amil não comercializa mais os planos individuais, e os dependentes excluídos precisam buscar no mercado modalidades coletivas por adesão ou empresariais.
Segundo a advogada, os consumidores ficam vulneráveis ao serem obrigados a contratar planos coletivos, que não têm reajuste anual controlado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e não são proibidos de rescindir unilateralmente o contrato de prestação de serviço com os consumidores.
— A exclusão do beneficiário mostra o movimento que a Amil está fazendo para que os dependentes dos planos individuais sejam obrigados a buscar convênios no mercado que não têm regulamentação da ANS. A única forma de permanecer no plano de origem é por via judicial — explicou Kota.
O que diz a ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclareceu que o dependente somente pode ser excluído do contrato coletivo pelo alcance de determinado limite de faixa etária, se houver expressa previsão contratual que autorize a sua exclusão. Caso contrário, o dependente não pode ser excluído.
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A ANS acrescentou ainda que, nos contratos de plano individual ou familiar, os beneficiários, sejam titulares ou dependentes, têm vínculo individual com a operadora. Assim, eventual perda de vínculo do titular com o contrato não o extingue, sendo assegurado aos dependentes (grupo familiar previsto no contrato, sem limite de idade) a manutenção nas mesmas condições contratuais.
Nos contratos coletivos, o ingresso do grupo familiar depende da participação do titular no contrato de plano privado de assistência à saúde, seja empresarial ou por adesão.
Podem ser dependentes o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo e até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro do titular. A ANS ressaltou que as regras das quais dependentes podem fazer parte do contrato devem estar expressamente previstas.
A posição da Amil
Em nota, a Amil informou que os dependentes podem permanecer no plano até os 25 anos de idade, de acordo com os contratos. A operadora acrescentou que “um beneficiário que passou dessa idade tem a opção de migrar para os planos coletivos da Amil ou de exercer a portabilidade (migração para outra empresa)”.
A opção, no entanto, não foi dada aos clientes no comunicado de exclusão dos dependentes do plano ou durante o atendimento telefônico.
Questionada sobre como seria a migração para planos coletivos da própria empresa, a Amil admitiu que seria necessário ter um CNPJ para que o processo fosse feito, já que a operadora deixou de comercializar planos individuais. Portanto, seria necessário abrir uma empresa ou se formalizar como MEI.
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Em relação à portabilidade, a companhia foi questionada sobre a falta de opções no mercado de planos individuais para que os beneficiários pudessem realizar a migração. A operadora, então, respondeu que o usuário deveria fazer a busca no mercado.
Por fim, a Amil pôs o telefone 3004-1000 à disposição para o atendimento dos usuários.
Fonte: O Globo – Pollyanna Brêtas
