15 jun Medicamento de alto custo e o direito pelo plano de saúde

Se há uma prescrição médica justificando a importância do tratamento para o paciente, o medicamento de alto custo deve ser coberto pelo plano de saúde. Medicamentos de alto custo são geralmente indicados para o tratamento de doenças graves, crônicas ou raras. Porém, é comum que o plano de saúde se recuse a custear esse tipo de medicamento.

Negativa de cobertura de medicamento de alto custo

Diante do diagnóstico de uma doença grave, o paciente recorre ao plano de saúde em busca de cobertura para o tratamento. Contudo, ao solicitar a autorização, o paciente é surpreendido por uma negativa de cobertura para medicamento de alto custo.

Fique atento aos três principais argumentos apresentados pelas operadoras de planos de saúde na negativa de medicamento de alto custo:

1) Medicamento de alto custo não consta no Rol da ANS

O Rol de Procedimentos da ANS nada mais é que uma lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Porém, a inclusão de novos medicamentos demora, visto que a atualização só acontece a cada dois anos, fazendo com que a lista fique defasada com frequência.

2) Medicamento de alto custo é off label

Quando um medicamento recebe a aprovação da Anvisa, suas indicações passam a constar na bula. Entretanto, o médico pode prescrever para outras terapêuticas que não constam originalmente na bula, ou seja, trata-se de um medicamento off label. Desse modo, a operadora se recusa a fornecer o medicamento, sob o argumento de que se trata de um tratamento experimental.

3) Medicamento de alto custo é de uso domiciliar

Muitos tratamentos oncológicos demandam a necessidade de drogas quimioterápicas de uso oral, que permitem ao paciente receber o medicamento em seu domicílio, ou seja, fora do ambiente hospitalar. Nesse caso, os convênios alegam que no contrato há cláusulas que excluem a cobertura de medicamentos para uso domiciliar e são obrigados a fornecer o medicamento apenas em ambiente hospitalar.

ENTENDIMENTO DO JUDICIÁRIO DIANTE DOS ABUSOS DOS PLANOS DE SAÚDE

Felizmente, o Poder Judiciário entende que esses três argumentos são insuficientes e abusivos. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não, bem como se é um tratamento off label ou não.

A partir do momento que o medicamento é aprovado pela Anvisa e foi indicado pelo médico responsável como a melhor opção de tratamento, o plano de saúde tem o dever de garantir o tratamento ao paciente. Além disso, muitas doenças tratadas com medicamentos de alto custo não têm cura, portanto o tratamento é fundamental para proporcionar qualidade de vida ao paciente. 

Definitivamente, é considerado um abuso passível de ação judicial contra o plano de saúde. Inclusive, em casos de urgência, é possível obter autorização imediata do tratamento médico por meio de uma liminar.

INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, o primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.

 Desse modo, os seguintes documentos são necessários:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

NÃO TENHA RECEIO DE SOFRER RETALIAÇÕES POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE

Muitos beneficiários ficam com receio de ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde e sofrer alguma punição ou represália. Não tenha medo. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. Inclusive, a Justiça tem demonstrado entendimento favorável ao consumidor em questões que envolvem as abusividades das operadoras de planos de saúde.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.