08 out Dupixent (Dupilumabe): direito ao tratamento pelo plano de saúde

Pacientes que convivem com a dermatite atópica ou eczema atópico, relatam que a doença causa coceira intensa e persistente durante as crises inflamatórias. Além disso, a dermatite atópica tem um enorme impacto emocional, físico e social na vida dos pacientes e de suas famílias. Atualmente, não há cura para o eczema atópico, porém tratamentos mais modernos podem melhorar a qualidade de vida do paciente a longo prazo. É o caso do medicamento Dupixent (Dupilumabe).

Aprovado pela Anvisa no ano passado, o medicamento Dupixent (Dupilumabe) representa uma esperança para os pacientes com dermatite atópica moderada a grave. De acordo com os especialistas, Dupixent é o primeiro tratamento que atua diretamente nas camadas mais profundas da pele, reduzindo o processo de inflamação.

No entanto, por se tratar de um medicamento de alto custo e de uso contínuo, a principal dúvida dos pacientes é se o tratamento tem cobertura pelo plano de saúde. Vamos apresentar abaixo o caso de um beneficiário que teve o medicamento negado pelo plano de saúde e o entendimento do Judiciário diante dessa situação.

PLANO DE SAÚDE NEGA COBERTURA DO MEDICAMENTO DUPIXENT (DUPILUMABE)

Há um ano sofrendo de eczema atópico, mesmo após utilizar todas as opções de tratamentos disponíveis, o paciente apresentou piora significativa no quadro clínico. Nesse caso, o dermatologista que acompanha o paciente prescreveu o tratamento com o medicamento Dupixent (Dupilumabe) em caráter de urgência.

Imediatamente, o beneficiário acionou o plano de saúde para solicitar a cobertura do medicamento. Porém, para sua surpresa, o convênio negou sob justificativa de que o medicamento não constava em uma lista disponibilizada pelo próprio plano de saúde.

A negativa de cobertura é considerada abusiva e o argumento apresentado pela operadora é inaceitável. Se até mesmo o Rol de Procedimentos da ANS não é um rol taxativo, quem dirá uma mera lista apresentada pelo plano de saúde. O fato de não constar no Rol ou em qualquer outra lista que delimita o acesso ao medicamento, não isenta a operadora de cobrir o tratamento.

Aliás, a questão já se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

PACIENTE DECIDE INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA PLANO DE SAÚDE

Inconformado com a negativa do plano de saúde e preocupado com seu estado de saúde, não restou outra alternativa ao paciente, senão ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde. Confira abaixo como foi o passo a passo desse processo.

Primeiramente, ele reuniu todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, os principais documentos foram:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o paciente buscou um advogado que foi seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ele selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, o pedido de liminar precisava ser eficaz.

Posteriormente, o advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso do paciente, preparou a ação judicial e deu início ao processo perante a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, a equipe de advogados exigiu que o plano de saúde custeasse a cobertura integral do tratamento com o medicamento Dupixent conforme prescrição médica.

LIMINAR CONCEDIDA: PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR O MEDICAMENTO DUPIXENT

Ao analisar o caso, o juiz da 33ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo, determinou que o plano de saúde deveria fornecer o medicamento Dupixent (dupilumabe), nos exatos termos prescritos pelo médico do paciente.

Na decisão, o juiz ressaltou o perigo de dano caso o tratamento não fosse feito. Além disso, entendeu que não se justifica a recusa no fornecimento, pois há efetiva indicação médica. Sendo assim, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde.

Questione os seus direitos! Tenha em mãos o relatório médico detalhado, a recusa do plano de saúde e converse com advogados especialistas na área de direito à saúde.