24 ago Lenvima (Lenvatinibe): Paciente tem direito pelo plano de saúde
Meu médico prescreveu o medicamento Lenvima (Lenvatinibe) para tratamento contra o câncer, porém meu plano de saúde negou a cobertura. O que fazer?
Esse é um questionamento bastante frequente dos beneficiários de planos de saúde, surpreendidos com uma recusa do convênio médico em meio ao tratamento oncológico.
PLANO DE SAÚDE NEGA MEDICAMENTO LENVATINIBE PARA PACIENTE.
PLANO DE SAÚDE NEGA MEDICAMENTO LENVATINIBE PARA PACIENTE. ENTENDA O CASO.
Uma paciente, diagnosticada com adenocarcinoma endometrioide, recebeu prescrição médica para tratamento oncológico com os medicamentos Lenvima® (Lenvatinibe) e Keytruda® (Pembrolizumabe). Diante da gravidade, o médico prescreveu, em caráter de urgência, a melhor terapia possível para retardar a progressão da doença.
Imediatamente, a paciente acionou o plano de saúde para obter autorização e iniciar o tratamento o quanto antes. Entretanto, o convênio negou os medicamentos, sob justificativa de ausência de cobertura contratual.
PLANO DE SAÚDE NÃO PODE NEGAR TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO
Importante esclarecer que, se há um relatório médico detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva.
Aliás, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual tratamento é mais seguro e efetivo para o paciente, sendo essa competência do médico responsável que acompanha o paciente.
A Lei 9.656/98 determina cobertura obrigatória dos tratamentos às doenças listadas na CID-10. Sendo assim, se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também está incluído e deve ser custeado pelo plano de saúde.
Nesse sentido, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”
PACIENTE DECIDE QUESTIONAR SEUS DIREITOS E BUSCA AMPARO NO PODER JUDICIÁRIO
Preocupada com o avanço da doença, a paciente custeou uma parte da terapêutica de forma particular. Contudo, sem condições financeiras de arcar com o restante do tratamento, visto que o medicamento é considerado de alto custo, não restou outra alternativa a paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir a cobertura integral do tratamento.
Desse modo, por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
Primeiramente, ela reuniu todos os documentos necessários:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, a paciente buscou um advogado que foi seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ela selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, a paciente corria contra o tempo e o pedido de liminar precisava ser eficaz.
Posteriormente, o advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso da paciente, preparou a ação judicial e deu início ao processo junto a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, a equipe de advogados exigiu que o plano de saúde custeasse a cobertura integral do tratamento oncológico com os medicamentos Lenvatinibe e Keytruda conforme prescrição médica.
LIMINAR CONCEDIDA: PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR MEDICAMENTOS LENVATINIBE E KEYTRUDA
“Uma vez que a patologia que acomete a autora (Adenocarcinoma endometrioide CID10 C54) está entre as contempladas pelo plano contratado, não cabe à operadora negar tratamento médico recomendado, sendo conduta abusiva a ser repelida.”
Nesse sentido, a juíza da 39ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo determinou o fornecimento dos medicamentos Lenvima® (Lenvatinibe) e Keytruda® (Pembrolizumabe), conforme prescrição médica e pelo tempo que for recomendado.
Desse modo, amparada pela liminar concedida, a paciente teve seus direitos assegurados e pôde dar continuidade ao tratamento oncológico.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
*ATUALIZAÇÃO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS 2021 | INCLUSÃO LENVATINIBE (LENVIMA)
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Lenvatinibe (Lenvima®) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
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