24 maio Plano de saúde nega Doxopeg sob justificativa de tratamento off label

Plano de saúde recusou a cobertura do medicamento Doxopeg (cloridrato de doxorrubicina lipossomal peguilado) sob a justificativa de que o tratamento seria off label. Entenda o caso.

PACIENTE RECEBE PRESCRIÇÃO PARA TRATAMENTO COM DOXOPEG E PLANO DE SAÚDE NEGA A COBERTURA

Após o diagnóstico de câncer de endométrio, a paciente iniciou extenso tratamento quimioterápico, porém, os medicamentos prescritos não surtiram o efeito desejado. Diante da progressão da doença e agravamento da qualidade de vida da paciente, o médico recomendou o medicamento Doxopeg (doxorrubicina), em caráter de urgência.

Conforme relatório médico, não restam outras opções terapêuticas disponíveis e a paciente necessita de intervenção imediata, com risco de sequelas e, até mesmo, risco para a própria vida.

Sendo assim, a paciente encaminhou a solicitação ao plano de saúde a fim de iniciar a quimioterapia quanto antes. Porém, foi surpreendida com a negativa do medicamento Doxopeg. O convênio alegou que o tratamento seria considerado off label. Veja abaixo a resposta do plano de saúde à solicitação da beneficiária.

“Após análise técnica evidenciou-se, que a proposta com o Doxopeg é off label e não há estudo que comprove a liberalidade solicitada, seja superior às alternativas existentes. Por este motivo não houve liberalidade.”

NEGATIVA DE COBERTURA SOB ARGUMENTO DE INDICAÇÃO OFF LABEL CONSIDERADA ABUSIVA

Importante esclarecer que, quando o medicamento recebe a aprovação da Anvisa, suas indicações passam a constar na bula. Entretanto, o médico pode prescrever para outras terapêuticas que não constam originalmente na bula, ou seja, trata-se de um medicamento off label. Essa é uma prática comum da medicina e a Anvisa reconhece a legitimidade desse tipo de prescrição. 

Sem dúvida, o argumento usado pela operadora é insuficiente, além de ser abusivo. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, seja ele experimental, off label ou não. Além disso, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95, 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

Por fim, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se há um relatório médico justificando a importância do tratamento para salvaguardar a vida do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.

PACIENTE BUSCA AMPARO NA JUSTIÇA PARA OBTER COBERTURA DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO

Diante da negativa abusiva e preocupada com o avanço de sua doença, o que poderia levá-la até mesmo a óbito caso não fosse tratada imediatamente, a paciente buscou amparo no Judiciário para obter a cobertura do medicamento Doxopeg.

Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.  

LIMINAR CONCEDIDA: PODER JUDICIÁRIO DETERMINA COBERTURA COM O MEDICAMENTO DOXOPEG

“A negativa de cobertura não pode prevalecer diante das disposições do Código de Defesa do Consumidor e da prescrição médica. Não cabe à Seguradora e, também, ao Poder Judiciário inviabilizar o tratamento nos termos solicitados pelo médico. Como se não bastasse, consta que o medicamento está registrado na ANVISA, de modo que obrigatório o fornecimento, conforme tese firmada pelo C. STJ no julgamento do REsp 1.726.563/SP”

Nesse sentido, o juiz da 34ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo analisou o caso e deferiu a tutela de urgência obrigando o plano de saúde a custear o medicamento Doxopeg conforme solicitação médica. 

Desse modo, amparada pela liminar concedida, a paciente teve seus direitos assegurados e pôde dar continuidade ao tratamento oncológico.

Todo cidadão tem direito de realizar um tratamento de saúde digno, que visa salvaguardar e melhorar sua qualidade de vida.