21 jun Hemodiálise pelo plano de saúde: liminar garante tratamento
Um paciente idoso, com 84 anos, portador de doença renal crônica, foi internado junto ao hospital com piora da função renal. Ainda internado, porém, considerando possibilidade de alta a qualquer momento, o médico prescreveu a continuidade do tratamento de hemodiálise pelo plano de saúde, quatro vezes por semana, por tempo indeterminado.
Prontamente, no intuito de agilizar o agendamento e cobertura das sessões de hemodiálise após a alta hospitalar, o beneficiário acionou seu plano de saúde para obter a autorização. No entanto, foi surpreendido com a recusa de cobertura sob justificativa de exclusão contratual.
PLANO DE SAÚDE NEGA HEMODIÁLISE FORA DO REGIME DE INTERNAÇÃO
Num primeiro momento, durante o período de internação, o plano de saúde garantiu as sessões de hemodiálise, porém em continuidade ao tratamento já iniciado, fora do regime de internação, o convênio emitiu a negativa de forma totalmente contraditória.
Sem dúvida, a negativa é abusiva. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico. Além disso, a recusa de cobertura afronta a Lei 9656/98, o Código de Defesa do Consumidor, bem como as Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Nesse caso, não importa a forma com que o procedimento será realizado: hospitalar ou ambulatorial. Importa se este é o tratamento adequado para salvaguardar a saúde do paciente.
PACIENTE BUSCA AMPARO NA JUSTIÇA PARA OBTER CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DE HEMODIÁLISE
Diante da negativa abusiva e preocupado com o avanço de sua doença, o que poderia levá-lo até mesmo a óbito caso não fosse tratada imediatamente, o paciente buscou amparo no Judiciário para obter cobertura das sessões de hemodiálise após a alta hospitalar.
Assim, por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, o paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
LIMINAR CONCEDIDA: PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR TRATAMENTO RENAL DO PACIENTE
Ao analisar o caso, o juiz da 1ª Vara Cível do Foro Central Cível – Comarca de São Paulo determinou que o plano de saúde, no prazo de 48 horas, deveria autorizar e custear todo o tratamento renal do paciente, incluindo as sessões de hemodiálise após a alta hospitalar, conforme prescrição médica.
Na decisão, o magistrado ressaltou a abusividade da negativa por parte do plano de saúde. “Ademais, não prevalece a negativa de cobertura havendo expressa indicação médica do procedimento associado à enfermidade coberta, nos termos da Súmula 96 TJSP. No mais, o risco de dano mostra-se evidente, enquanto a demora na realização do tratamento implica risco de vida ao autor.”
Súmula 96 TJSP: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
Portanto, se há prescrição da equipe médica e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o procedimento deve ser coberto pelo plano de saúde.
A saúde é direito de todos! Lute pelo tratamento prescrito pelo seu médico.
HEMODIÁLISE X HEMODIAFILTRAÇÃO
A diferença da hemodiafiltração para o tratamento da hemodiálise está na remoção das toxinas existentes no organismo do paciente em maior quantidade, devido a maior dimensão do dialisador (filtro) e da pressão exercida durante todo o processo de retirada das moléculas impuras do sangue.
HEMODIAFILTRAÇÃO TEM COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o tratamento de hemodiafiltração no Rol de Procedimentos. Portanto, o tratamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
