10 nov Câncer de Próstata: direito a cobertura integral do tratamento
As operadoras de planos de saúde negam cobertura à alguns procedimentos, como cirurgias robóticas, radioterapia IMRT e medicamento oral Zytiga, sob o argumento de exclusão contratual em razão de não estarem inseridos no Rol da ANS. Tendo como mote a campanha “Novembro Azul”, a advogada Letícia Fernandes Caboatan aborda os direitos dos pacientes com câncer de próstata com relação à cobertura do tratamento por planos de saúde.
Por: Letícia Fernandes Caboatan
O dia 17/11 se consagrou como o Dia Mundial de Combate ao Câncer de Próstata, surgindo assim o chamado “Novembro Azul”, movimento conhecido internacionalmente como aquele que prioriza as ações de conscientização sobre a doença.
Inicialmente, destaca-se que o câncer de próstata é o segundo tipo de neoplasia mais presente nos homens e, segundo o INCA (Instituto Nacional do Câncer), representa cerca de 10% dos casos de câncer no Brasil. Em 2016, cerca de 61 mil brasileiros receberam diagnóstico da doença, sendo esta a segunda maior causa de morte entre os homens, ficando atrás apenas do câncer de pulmão.
Na maioria das vezes, o câncer de próstata tem desenvolvimento lento e alguns estudos mostram que cerca de 80% dos homens de 80 anos, que morreram por outros motivos, tinham câncer de próstata e nem eles nem seus médicos desconfiavam. Em alguns casos, porém, ele cresce e se espalha depressa.
Assim, quando o paciente é diagnosticado portador de câncer de próstata e recebe de seu médico a indicação de tratamento específico que objetiva a cura da moléstia, mas seu plano de saúde emite negativa para iniciar o tratamento indicado, o que o consumidor deve fazer? Dúvida esta que persegue diversos pacientes.
Sabe-se que tanto as Operadoras de planos de saúde, como o SUS, possuem o dever legal de custear integralmente o tratamento oncológico, como cirurgias e tudo o que for inerente ao referido tratamento, conforme previsão dada pela Lei 9.656/98 em seus artigos 10 e 12, contudo, as Operadoras de planos de saúde negam cobertura à alguns procedimentos, sob o argumento de exclusão contratual em razão de não estarem inseridos no Rol da ANS.
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É o que ocorre, por exemplo, quando o paciente recebe de seu médico a indicação de tratamento com a realização da cirurgia de Prostatectomia Radical pela via laparoscópica robótica. Ressalta-se que esta cirurgia objetiva a cura do câncer de próstata, além de se tratar de um procedimento minimamente invasivo, garantindo ao paciente menor dor no pós-operatório, menor risco de sangramento e transfusão sanguínea e um retorno mais rápido às atividades do cotidiano. Ainda é importante aclarar que referido procedimento, com auxílio de robô, proporciona melhor índice de resultado positivo em razão da melhor visualização e a maior precisão proporcionada pelo robô Da Vinci em comparação à cirurgia aberta tradicional.
Outros dois procedimentos que as operadoras de planos de saúde costumam negar cobertura sob o argumento de exclusão contratual, refere-se ao tratamento de Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) e ao tratamento com o uso do medicamento oral Zytiga. Sobre a Radioterapia IMRT, esta é a mais indicada para pacientes acometidos por tumores volumosos, que demandam mais cuidado, e consiste em oferecer maior intensidade de dose na área afetada e poupando áreas onde esta intensidade não é desejada, preservando-se, assim, partes não afetadas pelo câncer.
Já o tratamento com o uso do medicamento oral Zytiga, é indicado aos pacientes que encontram-se em uma situação mais avançada da doença, ou seja, quando o câncer já se espalhou pelo organismo, estando em sua fase metastática. Referido medicamento é indicado pelos médicos aos seus pacientes em razão do alto índice de efetividade positiva e benefício de sobrevida.
Porém, mesmo com a existência de indicação expressa de profissional apto, no caso, o médico que acompanha o paciente, as Operadoras de planos de saúde negam a autorização de cobertura sob o fundamento de que referidos procedimentos e medicamento não se encontram no Rol da ANS – Agência Nacional de Saúde. Ocorre que, referido argumento não é suficiente para as negativas emitidas pelas operadoras de saúde, isso porque o rol da ANS não consegue acompanhar a evolução médica, bem como não se tratar de um Rol taxativo.
Em recentes discussões, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem firmado entendimento de que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura”. Assim, se a patologia está coberta, no caso, o câncer, inviável obstar o tratamento inerente a doença, indicada pelo médico que acompanha o paciente.
Ainda nesse sentido, importante destacar as Súmulas n° 95, 96 e 102, editadas pelo Tribunal Paulista, as quais pacificam o entendimento de que havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura de tratamento sob o fundamento de não previsão pelo Rol da ANS.
A respeito do tema, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento ao julgar o Recurso Especial n° 519.940/SP, no sentido de que, sendo a patologia câncer coberta pelo contrato, é abusiva a conduta das Operadoras de Planos de Saúde de alegarem exclusão contratual a procedimento inerente ao tratamento oncológico.
Assim, pelas recentes decisões, verifica-se que o Poder Judiciário tem se posicionado a favor dos consumidores no sentido de que os pacientes portadores de câncer de próstata possuem o direito de serem submetidos a procedimentos cirúrgicos e medicamentosos inerentes ao tratamento oncológico, com a cobertura fornecida pelo plano de saúde contratado, ainda que seja prática das operadoras emitirem negativas para o seu custeio.
