27 jul Temodal (Temozolomida) e Lynparza (Olaparibe) pelo plano de saúde

Plano de saúde negou a cobertura dos medicamentos oncológicos Temodal (Temozolomida) e Lynparza (Olaparibe), sob a justificativa de que o tratamento seria experimental e não consta no Rol de Procedimentos da ANS. Entenda o caso.

PLANO DE SAÚDE SE RECUSOU A FORNECER LYNPARZA E TEMODAL PARA PACIENTE ONCOLÓGICO

Após receber o diagnóstico de carcinoma neuroendócrino, a paciente iniciou o procedimento de quimioterapia, porém não foi suficiente para conter o avanço da doença. O carcinoma evoluiu rapidamente com progressão para o sistema nervoso central.

Diante da gravidade e avanço da doença, o médico prescreveu a continuidade do tratamento oncológico por meio de ciclos de 21 dias com os medicamentos Temodal (Temozolomida) e Lynparza (Olaparibe).

A saber, o tratamento decorre de amplo estudo baseado em dados da literatura médica atual. Além disso, os medicamentos Temodal e Lynparza estão devidamente registrados na Anvisa e possuem indicação expressa em bula para tratamento de pacientes com câncer.

Imediatamente, a equipe médica providenciou a solicitação dos medicamentos junto ao plano de saúde. Em resposta, a operadora alegou impossibilidade em atender a cobertura, uma vez que o tratamento com o uso dos medicamentos não consta no Rol da ANS (DUT-64). Ainda assim, o médico assistente insistiu junto à operadora, pedindo a reanálise da cobertura. Porém, a negativa foi mantida.

Nesse caso, diante da impossibilidade de espera, não restou outra alternativa a paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir a cobertura integral do tratamento oncológico.

LIMINAR CONCEDIDA: PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR MEDICAMENTOS TEMODAL E LYNPARZA

Sobretudo, o fundamento da negativa de cobertura apresentado pela operadora de plano de saúde viola o entendimento pacificado pelas Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Em recente decisão, a juíza da 2ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros da Comarca de São Paulo analisou o caso e determinou o fornecimento dos medicamentos Temodal (Temozolomida) e Lynparza (Olaparibe) conforme prescrição médica, até a alta médica definitiva.

Na decisão, a magistrada ressaltou o perigo de dano caso o tratamento não seja feito. Além disso, entendeu que não se tratava apenas de uma simples medicação, e sim um tratamento imprescindível para a vida do paciente. “Entendo, ainda, que o tratamento não é experimental, representando apenas o avanço da medicina no combate da doença que a autora é portadora.”

Definitivamente, o paciente oncológico não pode esperar. Se há uma prescrição médica e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.

O QUE FAZER DIANTE DE UMA NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE?

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Se a negativa persistir, é possível abrir uma denúncia na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Não havendo solução, o beneficiário deve procurar um advogado para analisar o caso; sendo necessário, é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.

DIREITO AO TRATAMENTO ONCOLÓGICO: AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE

Caso o beneficiário receba uma negativa de medicamento do convênio, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;

• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, o pedido de liminar precisava ser eficaz, pois pode ser feito apenas uma vez.

O advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso do paciente, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça. Todo cidadão tem direito de realizar um tratamento de saúde digno, que visa salvaguardar e melhorar sua qualidade de vida.