03 nov Ablação por Radiofrequência: paciente tem direito pelo plano de saúde

A ablação por radiofrequência, também conhecida como ablação percutânea, é um procedimento minimamente invasivo que utiliza ondas de rádio de alta frequência para destruir os tumores, e pode ser uma solução para muitos pacientes. As ondas de rádio chegam ao tumor através de uma agulha, que é guiada por tomografia computadorizada ou ultrassom.

PLANO DE SAÚDE NEGA ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA PARA PACIENTE COM CÂNCER COLORRETAL METASTÁTICO 

A paciente, diagnosticada com adenocarcinoma do reto, havia sido submetida a diversos tratamentos cirúrgicos, quimioterápicos, radioterápicos e medicamentosos. Contudo, o tumor evoluiu. Diante da progressão da doença e esgotamento das opções de tratamento, a equipe multidisciplinar que acompanhava a paciente prescreveu a realização do procedimento de ablação por radiofrequência.

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O procedimento foi prescrito pelos médicos em caráter de urgência, pois tratava-se da única forma de tratar o estágio avançado da doença. Imediatamente, a paciente solicitou a autorização de cobertura junto ao plano de saúde. Porém, para sua surpresa o procedimento de ablação por radiofrequência foi NEGADO.

O plano de saúde se recusou a cobrir o procedimento sob justificativa de exclusão contratual, em razão da ausência na Lista de Diretrizes de Utilização (DUT). Sem dúvida, um total desrespeito a paciente, que estava aflita em iniciar o tratamento o quanto antes devido a gravidade da doença.

Diante da impossibilidade de espera, não restou outra alternativa à paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir seus direitos.

ENTENDA COMO A PACIENTE ENTROU COM AÇÃO CONTRA O PLANO DE SAÚDE

Primeiramente, ela reuniu todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Confira quais foram os principais documentos:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

 

Importante destacar aqui a importância do relatório médico. Desse modo, a paciente solicitou um relatório médico detalhado junto à equipe médica que acompanhava o seu caso. O laudo médico justificava claramente a importância e urgência do procedimento de ablação para o tratamento da doença.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, a paciente buscou um advogado que foi o seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ela selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, a paciente corria contra o tempo e o pedido de liminar precisava ser eficaz.

O advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso da paciente, preparou a ação judicial e deu início ao processo perante a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, a equipe de advogados exigiu que o plano de saúde autorizasse e custeasse o procedimento de ablação por radiofrequência, com prioridade de tramitação devido à urgência do tratamento.

LIMINAR CONCEDIDA: PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA

Ao analisar o caso, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro da Comarca de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria atender a indicação médica no prazo de 48 horas. Além disso, determinou a cobertura integral do procedimento de ablação por radiofrequência.

Na decisão, o magistrado ressaltou a abusividade da negativa por parte do plano de saúde. “A negativa da ré com base, exclusivamente, na ausência de previsão do referido procedimento para a doença da autora é de aparente abusividade, diante do entendimento da Súmula 102 do TJSP. Ademais, demonstrado o risco de dano irreversível, em razão do grave quadro clínico apresentado pela autora.”

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Portanto, se há prescrição da equipe médica e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o procedimento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS, no DUT ou não.

Fique atento e questione os seus direitos! Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde.

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