Acerte no plano de saúde - Vilhena Silva Advogados

18 jun Acerte no plano de saúde

Em Notícias, Problemas Contratuais, Reajustes Abusivos, Saiu na Mídia por Vilhena Silva Advogados

Veja Saúde | Maurício Brum e Juliana Coin | 18.06.2021

Em busca de segurança na pandemia, o número de usuários de convênios atingiu o maior patamar em cinco anos. Saiba como não cair em ciladas ao escolher o seu.

Dificuldades para realizar consultas e procedimentos, reajustes de mensalidade acumulados e problemas para arcar com os custos: os desafios envolvendo os planos de saúde se amplificaram com a crise sanitária e econômica da Covid-19. Ainda assim, a busca pela segurança proporcionada por um convênio não retraiu.

Rafael Robba

Pelo contrário: segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos comercializados no Brasil somavam 48,1 milhões de usuários em abril, o maior número desde 2016. Sim, em um cenário frequentemente atormentado pela falta de leitos e insumos médicos, sobretudo na rede pública, fazer ou manter um convênio virou prioridade para uma parcela expressiva dos brasileiros.

“O mercado de planos de saúde tem acesso a 60% dos leitos no país e atende menos de um quarto da população, ou seja, é menos gente com mais leitos à disposição. O consumidor acaba fazendo esse cálculo e querendo garantir uma maior possibilidade de atendimento”, analisa Ana Carolina Navarrete, coordenadora do programa de saúde do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec). “Além da pressão para conseguir uma cobertura, do outro lado temos pessoas fazendo todo o sacrifício possível para seguir com ela”, completa. E essa não é uma missão das mais tranquilas em 2021.

A ANS chegou a suspender a aplicação de reajustes entre setembro e dezembro de 2020 para aliviar o bolso do consumidor. Com isso, na reta final do ano passado, foram interrompidos os aumentos ordinários, que ocorrem anualmente, e aqueles relacionados à mudança de faixa etária. Mas, a partir de janeiro de 2021, a recomposição desses valores foi autorizada. A taxa máxima prevista para planos individuais e familiares ficou em 8,14%, e ela deve ser diluída em 12 parcelas mensais.

Esse aumento é previsto pelas regras do setor e precisa vir devidamente explicado na cobrança para que o beneficiário entenda o que cada parcela significa. Ainda assim, o acúmulo de reajustes pegou muita gente de surpresa, especialmente pelo contraste com o fim do ano anterior.

“Tivemos um crescimento de queixas no primeiro trimestre, mas principalmente por essa suspensão em 2020. O consumidor acabou tendo um grande impacto na mensalidade a partir de janeiro”, contextualiza o advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva, em São Paulo.

O número de reclamações em relação ao atendimento propriamente dito, porém, manteve-se estável, segundo Robba. O diagnóstico é compartilhado por Marcos Novais, superintendente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge): “Em um contexto em que hospitais chegaram a ter 100% de ocupação, o volume de queixas é irrisório perto da quantidade de atendimentos. Preocupa mais a eventual falta de um medicamento ou de leitos, mas as queixas não são o principal ponto”. Os protestos em relação à assistência dos convênios representaram, nos cálculos da ANS, 46% do total de reclamações em abril.

Tendo um horizonte em que os brasileiros procuram o sistema de saúde complementar para se resguardar, e o setor se sente mais pressionado a assegurar atendimentos de qualidade, é fundamental conhecer melhor esse universo cheio de regras e termos, como “carência”, “coparticipação” e “portabilidade”.

E aprender o que se deve levar em consideração ao escolher um convênio, trocá-lo em caso de necessidade ou garantir que seus direitos sejam devidamente respeitados. Nas páginas a seguir, VEJA SAÚDE preparou um guia para responder às principais dúvidas que surgem nessas horas.

Os tipos de plano

A modalidade escolhida ou oferecida influencia a cobertura e a mensalidade:

Individual ou familiar: pode ser aderido por qualquer pessoa física e possui prazo de carência. É um contrato feito diretamente com a operadora de plano de saúde.

Coletivo por adesão: o modelo exige vínculo com associação profissional ou sindicato.
A cobrança pode ser feita a uma pessoa jurídica ou pela administradora.

Coletivo empresarial: é para quem tem vínculo empregatício ou estatutário com uma companhia. O rol de procedimentos é escolhido pelo empregador.

Coparticipação: não é um tipo de plano, mas uma escolha feita na contratação: o beneficiário paga uma porcentagem do valor dos serviços utilizados, à parte da mensalidade.

1. Como saber se o plano é confiável?

O primeiro passo é verificar se a operadora realmente tem registro na ANS, o órgão regulador do setor. “Há casos de empresas que comercializam algo que chamam de ‘plano de saúde’, mas que se trata, na verdade, de um serviço que não atende ao que a pessoa precisa. Além disso, muitas ofertas por aí não estão totalmente legalizadas”, alerta Novais, da Abramge.

Checar o portal da ANS é bem-vindo por outras razões: a agência disponibiliza índices de reclamações recebidas por convênio e dados da saúde financeira das operadoras desses planos, o que pode interferir na sustentabilidade e na qualidade dos atendimentos prestados. “Esse monitoramento é importante para saber se aquela operadora tem condições de se manter no mercado, evitando os transtornos de uma troca de plano e até novas carências ao mudar de convênio”, diz o advogado Rafael Robba.

2. O que levar em conta ao ver a rede credenciada?

É preciso considerar o que você procura, tanto em termos de exames e tratamentos quanto de cobertura na sua região. “Tem plano que promete uma estrutura grande e complexa, mas, quando a pessoa precisa dela, é necessário se deslocar para outra cidade”, exemplifica Robba. Por isso, dê uma sondada nos hospitais, laboratórios e médicos que podem ser procurados pelo convênio. A abrangência territorial mais adequada também depende do seu estilo de vida.

Se você não viaja, pode valer a pena buscar uma alternativa mais barata que atenda somente sua cidade ou região. Afinal, quanto maior a área de cobertura, maiores os custos envolvidos com a rede credenciada. “Muitas pessoas costumam procurar plano de saúde que tenha cobertura no Brasil inteiro, mas ficam na mesma cidade durante o ano todo. Talvez o produto nacional não seja o melhor nesse caso”, argumenta Novais.

3. Até que ponto o reajuste de mensalidade é tolerável?

O valor de referência é o índice máximo estabelecido pela ANS para planos individuais ou familiares, levando em conta a variação das despesas assistenciais desde o último reajuste. Entre maio de 2020 e abril de 2021, esse número ficou em 8,14%. Vale notar que o valor varia a cada ano, e o mais recente levou em conta o período encerrado em 2019 — portanto, anterior aos impactos da pandemia sobre os serviços de saúde, que tiveram menor procura no ano passado para problemas não relacionados à Covid-19.

Além disso, a porcentagem exata do reajuste depende do tipo de regulamentação que engloba o seu convênio: a mudança de mensalidade em planos coletivos é definida pelo contrato e depende da negociação entre a operadora e a mpresa, por exemplo. E, fora o reajuste anual, pode haver outra alteração mais salgada, como a que envolve faixa etária.

4. Que cuidados tomar em relação à carência?

A carência é o período em que o consumidor do plano já paga por ele mas ainda não pode usufruir de algumas coberturas prometidas no momento da assinatura do contrato. Legalmente, há prazos máximos para a carência, que vão desde apenas 24 horas para atendimentos de urgência e emergência, passando por 180 dias para consultas, exames e cirurgias, chegando até 300 dias para partos.

Existe ainda um período de espera mais longo, que a ANS autoriza ser de até dois anos para realizar determinados atendimentos relacionados a doenças e condições preexistentes. Como atrativo, algumas operadoras oferecem prazos e carência menores que o teto para alguns tipos de procedimento. Nesses casos, a ANS recomenda que o usuário do plano exija o compromisso por escrito, evitando uma eventual recusa caso precise fazer uso dos serviços em um tempo menor que o autorizado pelas normas.

5. Existem ajustes por faixa etária? Isso é permitido?

Eles existem e são regulamentados, mas devem respeitar um limite: para os planos contratados a partir de 2004, o último reajuste acontece aos 59 anos. Hoje há dez faixas etárias de reajuste: a primeira de 0 a 18 anos e a última começando a partir dos 59 — entre as duas pontas, as faixas duram cinco anos cada uma (19 a 23 anos, 24 a 28 anos, e assim por diante, até 54 a 58). De acordo com as regras da ANS, o valor da última faixa etária não pode ser superior seis vezes aquele cobrado da primeira faixa.

Além disso, a variação acumulada a partir dos 44 anos não pode ser maior do que a variação até chegar àquela idade. No entanto, mesmo seguindo as normas, o último aumento por idade pode ser pesado e se tornar um empecilho para continuar com o serviço. “Fique atento aos aumentos por faixa etária previstos no contrato. Se forem muito elevados na última faixa, o ideal é procurar outro plano”, recomenda Robba.

6. Um plano pode negar cobertura na hora da contratação?

Não. Qualquer pessoa tem o direito de contratar um convênio e receber o atendimento acordado, mas há casos em que essa cobertura pode demorar mais tempo do que em uma carência “normal”. Isso ocorre quando há doenças e lesões preexistentes, que você já sabia possuir no momento da contratação e informou em sua declaração de saúde. No caso, há uma carência de até dois anos, e durante esse tempo a pessoa fica com a chamada cobertura parcial temporária para atendimentos relacionados àquela condição.

“Nesse período, o consumidor não poderá utilizar serviços de alta complexidade ou leitos de alta tecnologia (UTI) para aquela doença, mas consultas e exames estão cobertos”, explica Ana Carolina, do Idec. É possível pagar um valor a mais (o chamado agravo) para ter acesso a esses serviços antes que se passem os dois anos — ele vai depender do que for negociado com a operadora.

7. O que fazer quando um procedimento for rejeitado?

Comece entendendo o motivo da recusa: solicite por escrito uma justificativa para o exame ou tratamento terem sido negados. Por vezes, basta uma correção ou ajuste do médico na solicitação original. Mas, se o pedido foi recusado sob legação de que não há cobertura contratual ou a ANS não prevê que ele seja contemplado, tente resolver com a operadora e, se não for possível, registre reclamação na própria agência reguladora.

“O plano não pode negar que o médico prescreva um tratamento, mesmo que ele não esteja previsto no rol da ANS. Existe jurisprudência nos tribunais brasileiros no sentido de que essa lista é apenas para exemplificar e guiar o setor”, diz a especialista do Idec. Antes de trilhar a via judicial, porém, busque orientação com um advogado: o melhor caminho a seguir em cada caso depende do tipo de procedimento e da razão alegada para rejeitá-lo.

8. Como funciona o esquema de reembolso?

Alguns planos permitem que o consumidor solicite o reembolso de despesas médicas ou hospitalares realizadas fora da rede credenciada, em situações de emergência ou quando não há disponibilidade de atendimento. Essa compensação deve ocorrer em até 30 dias depois que você entregar a documentação comprovando a despesa extra, que inclui a nota fiscal descrevendo os valores cobrados no atendimento, medicamentos e honorários.

Porém, embora casos sem previsão contratual devam ser reembolsados com o valor integral, em geral os preços já estão definidos de antemão e a devolução pode ser menor do que o que você pagou “por fora” — normalmente, o reembolso envolve um valor equivalente ao que é pago a profissionais conveniados pelo atendimento. Por isso, atenção ao que diz o contrato e aos reajustes do reembolso previstos pelo plano, que podem ficar defasados.

9. Há cobertura de atendimentos não restritos a médicos?

A lei que regulamenta os planos estabelece que todas as enfermidades previstas na Classificação Internacional de Doenças (a CID-10) devem ser cobertas. Assim, uma vez prescritos pelo médico responsável, atendimentos como sessões de psicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia, entre outros, devem ser contemplados. A ANS estabelece limites dependendo da especialidade: para atendimento com psicólogos ou terapeutas ocupacionais, os planos são obrigados a cobrir 40 sessões por ano.

Ainda assim, é possível buscar cobertura maior por via judicial. “Não importa se existe previsão contratual com menos sessões, porque para um atendimento integral não existe número máximo até que o paciente se recupere”, diz na Carolina. “O Judiciário entende que a limitação de sessões é abusiva, mas o médico precisa fazer um relatório justificando o maior número delas”, explica Robba.

10. Como funciona a assistência via telemedicina?

Os cuidados em torno da pandemia tornaram o uso da telemedicina uma constante no último ano: segundo a Federação Nacional de Saúde Complementar (Fenasaúde), as operadoras associadas realizaram uma média de 250 mil atendimentos do tipo por mês em 2020, e nove em cada dez foram resolvidos dessa forma, sem a necessidade de um encontro presencial.

Diante da urgência, o Conselho Federal de Medicina (CFM) regulamentou a prática e recomendou que a ANS coibisse qualquer medida que pudesse restringir o acesso dos beneficiários ao atendimento a distância de qualidade. “A telemedicina funciona da mesma forma que as consultas presenciais. Então tanto uma quanto a outra devem contar com a mesma cobertura”, resume o advogado do escritório Vilhena Silva. Aliás, boa parte dos convênios vem criando ferramentas próprias para a interação remota entre médico e paciente.

11. Quais as peculiaridades do modelo de coparticipação?

O termo se refere ao valor pago pelo consumidor para utilizar um serviço coberto pelo plano: a operadora arca com uma parte dos valores e o usuário, com a outra. Por ter esse “custo extra” que só ocorre eventualmente, o modelo costuma ter um valor básico mais baixo e tem se tornado cada vez mais praticado. Desde 2018, os limites dessa taxa ganharam contornos claros.

O máximo que pode ser cobrado na coparticipação é 40% do valor de determinado procedimento, e os custos extras mensais ao consumidor não podem ultrapassar o total que ele paga pelo próprio plano em um mês — acima disso, quem arca é a operadora. Ou seja, se você paga 150 reais mensais, a coparticipação máxima só pode custar outros 150, não importando o número de serviços utilizados. Agora, uma série de exames preventivos e tratamentos de doenças crônicas são livres de coparticipação — éo caso de hemodiálise, radio e quimioterapia.

12. Quais meus direitos ao realizar a troca de um plano?

O principal ponto de atenção no momento de substituir um convênio é evitar ter que cumprir novamente um prazo de carência antes de usufruir do que o novo serviço oferece — o que é um direito do cidadão. Quando há migração ou adaptação do contrato, ou ainda uma troca por um plano superior comercializado pela própria operadora, é possível entrar no novo esquema tendo as carências já cumpridas e sem taxa adicional.

Também é prudente conhecer o direito à portabilidade de carência, caso a pessoa mude de operadora após algum tempo. “Se o consumidor está há mais de dois anos num plano de saúde e quer trocá-lo, pode fazer isso sem imposição de nova carência”, esclarece Ana Carolina. Mas cuidado: é preciso escolher um plano compatível, com preço equivalente ao original, dentre aqueles listados no Guia ANS de Planos de Saúde, disponível no site da agência federal.

Deu ruim com o plano. Como proceder?

Ninguém quer problema, mas é bom saber como resolver

O contrato

Verifique o documento assinado com o plano de saúde para se certificar do que é
contemplado no seu caso e pode estar sendo descumprido.

As provas
Se algum direito não está sendo respeitado, reúna documentação comprovando gastos e
mensalidades pagas, além do contrato em si.

A comunicação
Busque resolver a situação com a própria operadora do plano de saúde. Ela deve dar
orientações e possíveis soluções. Se isso não der certo…

A agência
Caso a situação siga sem resolução, é possível fazer uma reclamação na ANS, que age
como intermediadora entre o beneficiário e a operadora.

A justiça
Se mesmo com a intervenção da ANS o problema continuar, pode-se contratar
orientação jurídica e abrir um processo contra o convênio.

Modelos alternativos

Planos com novas filosofias e alternativas ao setor crescem na pandemia

Medicina da família

Empresas como a QSaúde oferecem atenção primária com um médico de família, que realiza o acompanhamento e encaminha para especialistas quando necessário.

Personalização digital

Não é só atendimento virtual: healthtechs como a Alice se baseiam em análise de dados para fazer modelos preditivos e estabelecer protocolos de atendimento personalizados.

Rede própria

Cada vez mais operadoras investem na sua cadeia de hospitais e clínicas em vez de credenciar instituições.

Isso pode refletir no valor da mensalidade.

Sem plano, com médico

Serviços como o Dr. Consulta fornecem atenção primária e exames por valores fixos mais baixos. Não são regulados pela ANS, pois não incluem emergências ou cirurgias.

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